神眼迷踪10双眼内斜视,窥见隐

--15岁女性视物成双半月余

15岁的小姑娘在半月前出现了视物成双，呈水平复视。家里人观察到患者双眼呈现“斗鸡眼”。无眼痛、视力下降、眼睑下垂等。就诊于外院神经内科，头颅MRI平扫及增强均未见异常，头CTA也未见异常。行腰穿检查，脑脊液压力、常规及生化检查均正常。考虑与炎症相关，予甲强龙0.5g冲击治疗，但是病情无任何改善。近期还出现了双眼睁开困难。

查体如下：

从视频中可见，患者双侧眼睑存在持续的轻微不自主跳动并呈痉挛状态，双眼向内上方极度斜视（即偏向上方的斗鸡眼）。另外，双侧瞳孔偏小，直径2mm，对光反射灵敏。

双眼内斜需要鉴别双眼外展麻痹。双眼外展麻痹的原因很多，如海绵窦疾病（如颈动脉海绵窦瘘）、外伤性双侧外展神经麻痹、重症肌无力、眼外肌疾病及颅内高压等。

查体显示，这位患者尽管有内斜视，但是双眼外展运动都是完好的，所以并不是真正意义上的外展麻痹。另外，这位患者双侧眼睑存在持续的轻微不自主跳动并呈痉挛状态；双眼并非“纯”的内斜视，而是双眼呈现向内上方凝视的状态。

患者的这些表现难以用经典的神经解剖学知识来进行定位诊断。于是，我们考虑到功能性疾病（非器质性疾病）的可能。

再进行详细的病史询问。患者目前上初三，学习压力大。分别在8个月前及2个月前，在上体育课时曾出现过面部抽搐，医院，医生认为“无异常”，但是判断存在“过度通气”。半个月前因为在学校里犯错，被老师严厉批评，当天晚上和父亲谈话时突然出现了上述的“斗鸡眼”及复视。

我们给予患者阿托品滴眼液及黛力新等暗示治疗，但是未见明确效果。于是我们在进一步排除了器质性疾病之后，建议患者至心理科或精神科进一步诊治。患者在住进心理科病房的当天病情突然明显好转，有时仍有轻微的复视。家里人拍的视频如下。

可见双眼睑痉挛基本消失，双眼内斜视明显改善，双眼持续向上凝视的成分也消失了。

患者被心理科医生诊断为“分离转换性障碍”，目前仍在心理治疗中。

分离转换性障碍是一类由明显精神因素如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示作用于易病个体所导致的以解离和转换症状为主的精神疾病。

神经内科医生常见到的类型为转换性障碍（Conversiondisorder）。它是指患者将遭遇无法解决的问题和冲突时所产生的不快，以各种各样躯体症状的方式表现出来，它可以出现类似任何疾病的症状表现，以假乱真，让医生认为是器质性疾病。患者可以表现为四肢瘫痪、截瘫、癫痫样发作、失明、失声（不能说话）、肌张力障碍等。相信很多神经内科医生都在急诊或门诊遇到过这样的患者。

说回我们这位患者的表现。她的主要表现是会聚痉挛（ConvergenceSpasm），合并有眼睑痉挛及向上凝视痉挛的成分。查阅文献获知，会聚痉挛表现为阵发性的双眼会聚、瞳孔缩小及调节反射。它易被误认为双侧外展麻痹。它最早由VonGraefe在年描述，被认为是一种心因性疾病。尽管后来陆续有器质性疾病导致会聚痉挛的病例报道，但是会聚痉挛最主要的原因仍然是功能性疾病。

这个病例扩宽了我们对于转换性障碍临床表现的认识。及时的识别该类疾病有助于避免对患者进行过度的反复的甚至是有创的检查。

其治疗主要为心理治疗，包括暗示治疗、催眠治疗。对于症状持续的患者，建议转诊至心理科或精神科。

TechingPoints：

双眼内斜视的鉴别诊断除了双侧外展麻痹，还需要包括会聚痉挛（ConvergenceSpasm）。

会聚痉挛常表现为阵发性的双眼会聚、瞳孔缩小及调节反射。绝大多数病例为心因性疾病。

心因性疾病的诊断需要借助适度的辅助检查除外器质性疾病，也需要详细的病例询问（包括精神心理因素、个性因素、负性生活事件等）。