万里路视光微课程第期丁冬冬斜

问题一

我最近碰见了几个病人是五岁左右的儿童，双眼的裸眼视力是：0.2，眼位是正的，给他阿托品扩瞳验光，是远视眼，检影验光是+6.5D，视力0.4，二十天以后复光，五岁的孩子我减1.5D的生理性远视，就给:+5.0D视力0.3，给他+3.5D视力0.6，这是怎么回事儿呢，怎么会有这么大的差别呢？最后我应该怎么给，我是给+3.5D的呢还是给+5.0D的呢？这时一个非常典型的儿童远视处方的问题，孩子在小的时候，都是处于远视的状态，在给处方的时候需要先知道几点，第一，年龄多大；第二，远视度数是多少；第三，孩子是否有视疲劳症状，看远或近时有没有眼位的问题，戴镜和不戴镜的时候视力分别为多少，这些因素都是在给予处方时需要考虑的问题。我们结合下图展示儿童远视和调节的关系。

这是全远视的分类，首先分成两大类，隐形远视和显性远视，显性远视又可以分为能动性远视和绝对性远视，我们通过一个验光过程来解释它们的含义，假设一个孩子来验光配镜，在散瞳前我们先检查裸眼视力，加上多少度数可以达到正常视力，然后继续增加度数在什么时候视力会下降，然后就会发现很多孩子在没加度数的时候视力达不到正常，给一定度数可以达到正常，而这个度数是有一定范围的，而不是单一一个度数。

举个例子，一个孩子裸眼视力0.2，我们在眼前加+1.50D时可以看到1.0，继续增加度数到+4.00的时候仍能看清1.0，超过+4.00D视力就会下降，那这里面的+4.00D，最佳视力的最高度数就是这个孩子的显性远视度数，也就是散瞳前远视度数。在这个度数里又分成两部分，能动性的和绝对性的，绝对性的就是最佳视力的最低度数，也就是+1.50D，如果这部分不给视力是达不到正常的，从+1.50到+4.00之间的2.50D就是能动性远视了。接下来我们用阿托品散瞳，三天后验光就会发现远视度数不再是+4.00D，可能变成了+5.50D，从4.00到5.50这1.50D就是隐性远视。那这个孩子的全远视是+5.50D,隐性远视有+1.50D，显性远视有+4.00D，其中又有2.50D是能动性的，1.50D是绝对性的。

当我们知道了这个关系后我们就需要思考，一个远视的孩子该怎么给处方呢？临床一般认为，绝对远视一定要矫正，不然视力达不到正常，能动远视一般也会给，但还要考虑顾客的眼位情况，包括年龄，视疲劳症状等考虑给一部分或全部给予。隐性远视部分需要参考年龄因素，年龄小一般不给，年龄大则建议给。还有隐形远视可以全给，也可给四分之一或三分之二都是可以考虑的。还有如果眼位是内隐形也建议全给。

我们知道了远视组成的关系，我们再回到刚才的案例，这位顾客散瞳后屈光度为+6.50D，也就是全远视度数。复光后我们希望保留1.50D的生理性远视，但这时的视力只有0.3，而到+3.50D时可以看到0.6，而这+3.50D就是显性远视，这部分必须要给的，二从6.50到3.50之间有3.00D的差别，这部分就是隐性远视，因为孩子调节比较强或过度近距离用眼所以隐形远视有3.00D不能放松。

处方该如何给与呢？如果这个孩子没有视疲劳症状，眼位也是正常的，那我们给+5.00D是比较理想的，但是现在+5.00D视力只有0.3。问题在于对5岁左右的孩子，如果他散瞳后是+6.50D,眼位是正的，通常情况下不建议复光，直接减1.50D,给+5.00D。在这个度数下慢慢让睫状肌恢复。就不会在21天后在恢复过程中，调节继续使用，产生过多的隐性远视在里面。当然，如果已经复光后出现这样的情况，我们也可以先配+5.00D，先看近使用，减少看近产生的调节。而如果给+3.50D配镜的话，这样就会保留+3.00D的生理性远视，而我们一般认为生理性远视不小于+0.50D,不大于+2.50D，保留3.00显然太大了。

还有从看近的角度来说，+5.00D比+3.50D的调节滞后量会偏小，虽然+3.50D看远清楚，但是看近很可能不如+5.00D。

所以总结一下，对于这样的顾客，我们建议散瞳后检影验光，然后保留1.50D生理远视后，直接配镜就可以了，不用在21天后复光给处方了。

问题二

女孩10岁，年左眼外斜视术后，现又出现左眼间歇性外斜视。近视度数双眼都是-2.50/-2.00×

worth4:4或2，远立体视有

远眼位：17exo

远BI：X/34/-16远BO：X/14/4

调节灵敏度：右7cpm(-）左10cpm(-）双眼3cpm(-）

近眼位测不出来

这位顾客是属于斜视术后，一般会做到生理上的正位。但当时没有做双眼视的恢复训练，所以孩子慢慢又变成外斜位，双眼不能协调使用。那我们的训练首先是建立双眼视，包括同时视，融像功能和立体视觉。我们先让孩子能够双眼同时注视，因WORTH4测试有时4个，有时2个，没有稳定的双眼视功能，我们可以给她做BO立体镜，在远距离有更好的融像功能，近距离可以使用聚散球训练，因为顾客看近的眼位比较大，最开始可能不能看到一起，我们可以在最开始在眼前加底向内的三棱镜，让顾客有融像的感觉，一旦顾客有远近的融像感觉后，我们以此为基准来训练远近的正负融像范围。这种训练的思路是，首先建立同时视，使双眼能够同时使用，融合，有基础的感觉性融像，在这个基础上再增加融像范围，扩大正负融像范围，如果融像范围训练困难的话，也可以尝试用W立体镜或加三棱镜，使两眼能够融像。整体训练是以集合训练为主，当然前提是先完成调节训练，因为对于外斜，我们可以让顾客多使用调节来代偿。从案例检查结果，调节灵活度右眼7cpm，左眼10cpm，双眼只有3cpm，说明顾客对于调节刺激的反应不足，在融像训练同时还可以加上调节的刺激训练，形成调节超前的状态，多用调节来代偿眼位。

在眼位能够代偿后，在把融像范围变大的同时，慢慢再做调节放松训练，一定两方面同步进行，把很大的调节超前变得不那么超前，能够更好的控制眼位。

训练思路是，先做集合的融像训练，让双眼能看到一起。然后做调节训练，让调节能够带动集合，让调节完善眼位的代偿，辅助正负融像范围和聚散灵敏度的训练增加正负融像能力，当融像能力可以代偿眼位后，再进行融像的增进和调节放松训练，从小的环境再到大的环境逐步完成训练。

问题三

儿童共同性斜视的给镜和治疗原则；经常会遇到合并共通性斜视的屈光不正的孩子，外斜视的比较多，有的是在戴镜过程中出现，斜视度并不大，映光在-5到-15之间，有的孩子单纯集合训练能改善。有的孩子加负镜改善也并不明显。希望老师能给指导：什么情况下要加负镜，加多少合适呢？什么情况下加视功能的检查和训练呢？或者其他的治疗还是观察？

我们都知道加负镜可以增加调节，进而可以代偿外斜视，改善眼位问题。所以加过量负镜会对共同性外斜视有帮助。但在这里要