珠江视界术后恶心呕吐管理专家共识第

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译者：张瑞校对：张鸿飞

医院麻醉科

指南：GanTJ,BelaniKG,BergeseS,etal.FourthConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting[publishedonlineaheadofprint,May27].AnesthAnalg.;10./ANE..恶心和呕吐是术后最常见的两项不良事件，外科手术患者中总的发生率为30%，高风险人群发生率高达80%14。术后恶心和呕吐（Postoperativenauseaandvomiting，PONV）对患者而言非常糟糕，也与患者满意度降低显著相关15,16。此外，PONV明显延长患者麻醉复苏室（post-anesthesiacareunit，PACU）停留时间17，增加意外入院的可能18，且医疗费用增加19。PONV的优化管理比较复杂。目前众多止吐药具有不同的药代动力学、效能和副作用，因此需要结合临床选择合适药物。对PONV采取预防性措施需要对获益与不良反应进行权衡。对于医疗机构而言，PONV管理还可能受成本-效益比、药物易获取性和药物使用的相关规定等因素影响。尽管现有部分PONV指南发表，但均存在缺点：局限于特定人群6,7、未能详细阐述所有PONV管理相关的问题5,13，或未更新至最新文献等。我刊先后于年、年和年发表过3版PONV专家共识1-3，目的是为成人和儿童患者PONV管理提供基于临床证据的详细建议。我们系统检索了上一版指南（检索时间截至到年10月）出版以来的文献超过篇。加速康复临床路径（enhancedrecoverypathways，ERPs）的建立使得术后管理方法范例的数量显著增多，因此我们更新指南，旨在将最新研究的发现囊括到建议中。本指南的目标专家组确定本次指南的目标：（1）确定成人PONV风险和儿童术后呕吐（POV）风险的可靠预测因素；（2）制定降低PONV基础风险的治疗措施；（3）评估个体化止吐药和联合治疗对PONV预防（包括非药物干预）的效果；（4）确定已行或未行预防的患者PONV和出院后恶心呕吐（postdischargenauseaandvomiting，PDNV）的治疗效果；（5）明确止吐药预防的最佳剂量和给药时机；（6）评估PONV管理策略的成本效益比；（7）总结建立PONV的风险分层、降低风险、预防和治疗流程；（8）评估ERPs中PONV的管理策略；（9）提出未来研究的方向。指南1.识别患者的PONV风险危险因素既往指南针对大型队列研究进行多变量分析，总结出PONV的独立危险因素。其中，成人患者特异性危险因素包括：女性、PONV和（或）晕动症发生史、不吸烟和年轻患者（证据级别B1）14,26-31。特定类型的外科手术可能与PONV风险增加有关，包括：腹腔镜手术、减重手术、妇科手术和胆囊切除术（证据级别B1）26,28,31-34。主要危险因素及其占比见图-。本刊之前版本的PONV指南也有讨论其他常见因素，经研究发现其临床价值有限（如焦虑35）、不确定是否与PONV关联（如月经期37、新斯的明38,39和围术期禁食水40）或并无关联（如鼻胃管、肥胖和吸氧41-43，见表-2）

表-2成年患者PONV危险因素

证据级别

危险因素

总体阳性

女性（B1）

PONV或晕动症史（B1）

不吸烟（B1）

年轻患者（B1）

全麻相比区域阻滞（A1）

使用挥发性麻醉药或氧化亚氮a（A1）

术后使用阿片类药物（A1）

麻醉时间（B1）

手术类型（胆囊切除术、腹腔镜手术、妇产科手术）（B1）

存在争议

ASA分级（B1）

月经期（B1）

麻醉医师的经验水平（B1）

围术期禁食水（A2）

未证实或临床相关性证据有限

BMI（B1）焦虑（B1）鼻胃管（A1）偏头痛（B1）吸氧（A1）

缩写：ASA：美国麻醉医师协会；BMI：体重指数；PONV：术后恶心呕吐a吸入氧化亚氮超过1h。

PONV麻醉相关的危险因素包括挥发性麻醉剂、氧化亚氮和术后使用阿片类药物（证据级别A1）26,44。挥发性麻醉剂导致PONV具有剂量依赖性，在术后2-6h尤为突出26。阿片类药物引起PONV也具有剂量依赖性47，且与阿片类药物种类无关45,46，该作用可持续存在于整个术后用药期间27。使用无阿片类药物的全凭静脉麻醉（TIVA）48、多模式镇痛、无阿片类药物的区域阻滞49、减少阿片类药物用量50、围术期使用α2-受体激动剂51和β-受体激动剂52，可降低PONV发生率。既往指南认为吸入氧化亚氮可能导致PONV。一项近期研究表明，氧化亚氮导致的PONV可能与麻醉时间相关。麻醉时间低于1h时，预防1例氧化亚氮引发的PONV，需要治疗的病例数（NNT）为；麻醉时间超过1h，NNT降至23；麻醉时间超过2h，NNT降至。另外，分娩镇痛中常使用氧化亚氮，也与恶心呕吐发生的风险相关54。对于需行紧急剖宫产手术的患者，氧化亚氮的使用可与其他围术期PONV危险因素相互作用，不过关于这方面的研究目前并不充分55。考虑到PONV的影响，加速康复外科策略放宽了术前禁食水（nilperos，NPO）及相关指南的限制。有研究表明，午夜后NPO可增加PONV风险56。理解PONV风险因素，有利于更好地进行术前风险评估，并降低围术期PONV。患者PONV风险评估PONV风险因素应用于风险评估并指导PONV管理3。近期有几项研究质疑利用风险因素指导PONV管理的做法，并建议对低风险患者应采取更宽松的PONV预防策略3,57。这种方法的可行性需要进一步评估，且着重