精彩辩论斜视患儿只做视觉功能训练能治

前言

7月9日，中国眼族医药学会眼科分会年度学术交流会中的“儿童眼病新进展”专题讲座中迎来了一场别开生面的辩论赛。本次的辩论赛由中国民族医药学会眼科分会执行会长吴西西主持，点评专家分别有：医院和全国儿童眼病治疗中心的吴夕教授、中医院张丽霞教授、医院肖琳教授。

辩论赛主席吴西西

辩论赛选手介绍

正方辩手

吴来伟

钱志琛

柏春莉

反方辩手

金小琴

汤明芳

林柳燕

辩论议题

重点

本次辩论赛共进行了三轮，三个议题分别是：

1、斜视患儿只做视觉功能训练能治愈吗？

2、视觉功能训练能治疗或治愈儿童弱视吗？

3、中医能治疗或治愈近视吗？

以下就是辩论赛的精彩内容。

精彩辩论

正方：斜视患儿只做视功能训练能治愈吗？我方观点是能治愈。

斜视有很多种分类，在斜视患儿当中，多数为共同性斜视。今天我们所讨论的内容也是在共同性斜视的基础上进行论证。根据斜视的感觉理论，斜视是双眼视知觉原发性缺陷导致双眼运动不协调所致。我们都知道，眼球的运动是大脑控制的，例如同样15度的斜视患者，有些患者是隐斜视，有些患者可能是显斜，同样的斜视度，但斜视的程度却不同。虽然引发斜视的病因有结构因素、调节因素、感觉障碍、神经肢体等等导致的眼位偏斜。而实际上还是大脑的融合功能无法代偿而引发的斜视。通过视功能训练增加融像的代偿能力就可以有效地治愈斜视。视功能训练本身就是通过光学、心理、物理学等方法产生对眼睛视觉系统一定的认知，从而提高视觉功能，扩展融像范围，达到改善及修复双眼视异常。所以我方一致认为，通过视功能训练是可以治愈斜视的。

反方：今天的我们辩论的题目是斜视到底是要通过视觉训练还是通过手术呢？

我们先来看一下斜视的概况，我们斜视的发病率为3%-4%，水平斜视中外斜视的发病低于内斜视，所有的斜视都是需要通过手术来治疗的。那么对于先天性的斜视，如果是先天性的内斜视，一般发病率是比较早的，6个月就发病了，先天性外斜视一般1岁左右发病。先天性斜视所有的特点是：1、斜视角度大；2、多数患者双眼视力相近，呈交替注视多为轻度远视；3、常合并垂直斜视。对于先天性斜视原则早发现早手术从未获得双眼视，先天性内斜视18个月-2岁，先天性外斜视2岁左右以手术为主，这么小的孩子是没有办法去接受视觉训练的。从后天性的斜视来讲，一般常见的是内斜视、外斜视、垂直斜视、麻痹性斜视。对于垂直斜视和麻痹性斜视，都是需要手术治疗的，视觉训练对这种斜视是无效的。而视功能训练仅适用于隐性的斜视，并且对外隐斜的效果比内隐斜要好。对于外斜视中，如果三棱镜大于15个棱镜度的间歇性外斜视，还有就是恒定性的外斜视也是需要手术治疗的，所以说斜视是需要手术治疗来解决它的结构正位，才能为视觉训练垫定一定的基础，为视觉训练保驾护航，所以说我们的结论是，斜视是需要手术治疗的。

提问环节

正方提问反方：手术是哪个阶段都需要手术吗？

反方回答：从斜视的类型来说，先天性的斜视肯定是需要手术的。对于后天性的斜视哪怕从水平斜视来讲比如外斜视如果大于15PD的话都是需要手术的。

正方提问反方：斜视术后为什么没有复发？

反方回答：我们谈论的观点就是斜视首先要从解剖的结构要达到一个正位的基础的前提下才可以适当地做双眼视觉的训练。如果没有达到正位，大家都知道孩子的自我调节集合功能是非常强的，如果激发了这个调节功能对于手术可能会带来过矫的现象。

反方提问正方：如果是对于先天性斜视，他的斜视角度非常大，他能够通过双眼视觉训练达到眼位的正位吗？

正方回答：我们讲的是视功能训练对于斜视的治疗是有效的，但不能说手术不是一个方法。那么只做视功能训练有时对于儿童来说时间过长且配合不易。但不能说明视功能训练对于斜视的治疗是无效的。而对方辨友说所有斜视都需要手术我是持反对态度的。

反方提问正方：请问外斜视或者是隐性斜视都能靠视觉功能训练来矫正吗？

正方回答：大家要认清一个观点，斜视的原因如果是排除了轴向以后，呈现的自然的斜角是因为眼肌的大小以及结构位置决定的，对于这种斜视来讲它只是眼肌的构造不一样，我们在通过眼肌的长期训练一个是提升了融像的功能，使融像可以代偿斜视角。第二是长期的训练，可以使眼肌的结构位置发生改变，只是你有没有这么长的时间来做训练，如果没有，那么我们没有办法，但不能说斜视训练没有治愈的可能。临床上，我们原来认为的是无用的。但事实上，我们已经做了23个棱镜度的外斜，都是取得很好的效果的。但是这个病人有没有时间让我们验证是他们的问题，但不能说视觉训练对他们没效。

小结

正方：首先我们始终认为斜视虽然说是因为多种病因导致的，但归根结底还是因为双眼视异常导致的。所以我们认为，只要通过融像的改善，扩展它融像的范围，从而使它能够有效代偿它的斜视度数，就可以治愈斜视，从而得到良好的双眼视觉。

反方：先天性斜视毫无疑问是需要手术治疗的，垂直性斜视、麻痹性斜视、内斜视和显性的外斜视都是需要通过手术治疗的，视觉训练对于它们来说是无效的。对方也说了他们只做了23个棱镜，那么对于23棱镜以上的斜视对于视觉训练有效吗？间歇性外斜视在集合共同型的这种斜视中，少于15个棱镜我们可以适当做一下双眼视觉训练，这种双眼视觉训练也仅仅是解决了视疲劳的问题，它并没有减少斜视的度数。训练的弊端：它会激发集合调节的功能，增加手术过矫的风险。不能减少斜视度，控制斜视的发展。外斜频率增高，双眼视功能易丟失。儿童调节功能强，训练出现内斜视是无法通过训练回去的，内斜视对视功能的影响更大。

自由辩论

正方：其实绝大部分儿童是功能性内外斜视。

第一，对方辩友刚才在斜视领域里面，她仅仅抓住了垂直麻痹这些，其实也不是那些斜视不能通过视功能康复，只是视功能康复的难度可能超过了我们认知的范围。

第二，对于大部分的功能性的内外斜视，我们可以通过视功能训练进行康复，只是视功能训练时间更长而已，这就考验了医生的康复水平和患者的时间。

第三，手术以后有复发的情况，这就需要通过视功能训练来改善，手术能解决的是位置的异常，那么我方认为除了这种器质性和极少的麻痹性斜视，普通的功能性斜视绝大部分完全可以通过视功能训练完成的，只做视功能训练完全可以替代手术，只是我们要考虑社会成本、医疗成本及患儿的一个情况。

反方：斜视通过手术首先我们要达到一个结构的正位，结构正位是奠定双眼视功能发育的基础。斜视通过手术主要是改善外观，有助于孩子心理健康的发育，现在手术的都是微创的显微手术，因此创伤较小、修复较快，且眼球运动也不会受到影响，所以说我们现在的手术是有效的。另外，请问对方辩友，通过视觉功能训练，可以治愈哪些斜视，多少指数范围多少年龄，你有理论依据或者是临床方面的数据吗？

正方：其实我们刚才已经回答过这些问题了，我们对于绝大部分的功能性内斜视我们博爱是有大量的临床数据的，包括其他的训练机构，现在临床上在体制内的医疗对这些病人暂时还没有这方面的投入，所以没有很多的数据，但是其实对于绝大部分功能性的斜视都是可以确定的，只不过是时间成本的考虑，手术也是一种方法，但如果是要进行手术的话病人要考虑手术风险，对病人来说是一个非常大的负担。如果是在没有创伤的情况之下进行训练获得很好的康复，我们也可以考虑。

反方：我们大家都知道视觉发育的敏感期是在3-5岁，在这个时期形成的斜视或者弱视，眼位没有达到解剖正位，双眼视功能怎么能达到有效的训练呢？先天性的斜视为了达到视功能的重建不采取手术，而是一味的训练，请问训练的最长时限可以达到多少？或者有哪些国内的文献或国外的报道有提及到？

正方：对方辨友忽略了绝大部分斜视的病人他可能是一个十几岁发病的共同性斜视，这些病人的量也是非常大的，这种病人恰恰是视觉功能训练最好的病人。当然视觉功能训练它并不是说就是最好的方法，手术也可以治愈。但是我们今天的命题是斜视只做视觉功能训练能否治愈？我们首先讲的是它能治愈，但用不用这个方法如果考虑到视功能发育的实际情况，我们可以先做手术再做训练也是可以的。但不能否定视功能训练能治愈斜视这个观点。

观众提问

提问反方：反方的观点是所有斜视都需要手术治疗。想请问一下，隐斜也需要手术吗？

反方回答：我们所说的斜视应该说，正常人群正位和隐斜都有一个正常的状态，他的双眼视功能应该是不受影响的。而斜视做手术失去了双眼视功能，如果没有达到解剖的正位仅仅是通过双眼视觉训练就能解决30个棱镜的斜视度数。

专家点评

吴夕教授

吴夕教授点评

这个题目非常好，什么事情都不能绝对。斜视和隐性斜视它也带有斜视这两个字，但是本质上它能通过融合功能来控制，它没有发病，它隐藏着。那么真正的斜视就是已经开始出现不能控制的局面。它已经暴露出来了，需要我们抉择到底是要通过手术来解决还是通过学习视功能训练来解决。只做功能训练明确的说不够，只做手术不做训练也不行。

我的观点，

第一，我要陈述一下，有关视觉缺陷的概念。确实下方说它就是视觉缺陷，视觉缺陷有不同层次，当它的病的发病时间越长，它的视觉功能受到的伤害就越严重。最典型最经典的就是我们说的屈光调节性内斜，如果你把远视度数一矫正，它眼位正了，它的功能就慢慢恢复，不管是在视皮层上，还是在双眼视的对应关系上它的视觉功能和它的缺陷都会改善。那么这个时候我们不谈手术，但如果这个孩子长期以往不戴眼镜，就是让它斜视，你去做训练，那是绝对不合适的。因为病程越长，它的功能伤害越大，也不是通过训练能矫正的。所以说，视觉功能训练如果只是说因为有视觉缺陷我们需要把视觉缺陷给弥补了，那从根本上斜视就好了，好像这个有点牵强。

那么我们怎么来掌握这个适应症呢？

第一，先天性的，治疗发病早，手术需要早，损害比较严重、伴有垂直性的则以手术为主。

第二，后天性的，6个月以后发病的，不管它是有屈光因素还是有弱视因素，如果有手术适应症，并不是说这个小孩发病就马上给他做手术并不谈其他的事。刚才反方说到，功能训练是能把视觉缺陷治好的，只是病人能不能长期以往的坚持和我们大夫能不能长期以往的给他正确的训练，这个我觉得有点绝对，你不能说功能训练没做好就怪病人没有医从性，他不可能跟着你一辈子，到该做手术的时候还是要得手术，他只要有手术适应症，目前从科学的发展来说，手术的麻醉以及手术的技巧、风险都会降到最低。所以训练的适应症，我是这么想的，从外斜视来说，专家共识里面有讲到，就是集合不足型，视疲劳很严重非常痛苦，眼位有小度数的外斜或者外隐斜，这个时候的外隐斜是有症状的，而且快要发展到显性斜视了。那么，这个时候训练非常合适。我们首先不谈手术，先谈训练。大家都知道视功能训练，但是要保持多长，有的可能很多年都不做手术，最后功能训练不行了，或者支撑不住了，斜视角变大了，伤害越来越厉害，最后还是要通过手术来解决。还有一种内斜视里面，又有弱视又有屈光的问题，还有一点斜视。这个时候可以先通过弱视的训练，同时视功能训练为它创造一个稍为好的基础，以后再看他的发展情况，可以先做训练再做手术。再就是手术后，刚才正方有个问题非常好，那你能告诉我复发的原因吗？这个复发的原因问题有很多，包括专家手术的技巧，了解孩子手术前的状况，以及他术后视功能恢复的情况和他的手术设计是否合理，是否有逻辑性等等。但是最后的结果，如果后术后他都建立不了双眼视功能，这个时候就需要训练的帮助。大部分通过训练能够控制。我们在北京也是这样做的。这几项，我觉得是很明确的，至于很多探讨的问题，我们辩论以后可以越辩越明，越辩越清。但是对于我们来说，我们不能这个小孩一来就说你是视觉缺陷就拉着去做训练，也不跟他谈手术什么的，这个太绝对了。所以，正方反方各有各的说法，但是要搞清每一个病人的特点是什么（此文仅供学习交流，如侵权联系我们删除）

未完待续......

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