学习的绊脚石,间歇性外斜视

复视系列间歇性外斜

今天是复视系列第二期咯，也是儿童青少年多见，跟大家印象中复视主要出现在成年人不同。这种复视产生的原因号称“学习的绊脚石”，来看看吧：

患儿，女性，10岁，视近复视2年余，集中注意力复视可消失。家长诉平时写作业注意力不集中，常错行、跳行，写字歪歪扭扭。

专科检查：

主觉验光（小瞳）

OU+0.25D=1.0；近视力1.0/30cm；调节检查：调节幅度右7.25D左8.00D

调节灵敏度右3cpm（负镜通过困难）左3cpm（负镜通过困难）双5cpm（负镜通过困难，无复视）；

棱镜+遮盖：正位

D，-4△

N（

D为看远，

N为看近）

同视机：同时视：主觉=他觉=0，融合视：-7°~+8°，

立体视：无。

此时诊断为？还需要哪些检查呢？

根据上述结果，诊断为集合不足？总感觉少了点什么。在做主觉验光和双眼视检查过程中，这个小朋友反应非常慢，做的时间比较长。加之家长的陈述比检查结果要严重得多，于是，我考虑可能是间歇性外斜视。由于她是早上来的，精神充足，于是给她遮盖眼罩遮盖右眼，4小时后再来就诊，期间不睡午觉。

下午来了以后，摘掉眼罩，患儿就说看近有复视了，为同侧性复视，看远没有。

棱镜检查：-2△

D，-14△

N

给予压贴棱镜试戴：-12△BI右眼，复视消失，看近感觉良好。试戴30分钟后，感觉良好。戴棱镜抄写2段文字，字迹清晰，无错行和歪扭现象。之前没戴棱镜写的文字，2行就写不下去，字迹歪扭倾斜明显。

她的妈妈当时就震惊了，想不到孩子注意力不集中，写字歪扭是这个原因。虽然患儿出现复视2年多了，但是家长还是第一次带她来眼视光专科就诊，之前一直批评孩子习惯不好。实际上，这位患儿是非常配合检查的，可以看出，在日常生活中是很乖巧的小女孩。

根据她的病史、体征和检查结果，考虑间歇性外斜视（集合不足型？），但是要确定是基本型（远近斜视角相等），还是集合不足型（远斜视角显著小于近），有没有继发调节不足，还需要阿托品睫状肌麻痹下的验光和斜视检查。但是考虑到睫状肌麻痹验光恢复时间比较长，家长决定暑假再检查，先解决当下问题。

（图片来自知乎）

于是给她的处理是1、视近配戴压贴棱镜，-12△BI，贴左眼（主导眼右眼）。2、集合训练（聚散球、训练软件、双面镜）。3、择期阿托品睫状肌麻痹验光。

一个月之后随访，家长反馈，患儿是住校学习的，在学校里，老师说她戴上棱镜写字就很好，不戴就写字歪扭。嘱咐家长要求患儿视近时尽量戴镜，坚持训练。

3个月后复查，患儿自诉视近明显好转，每日戴镜3-4次，坚持训练，近1个月来，裸眼视近无复视。主觉验光OU+0.25D=1.0，棱镜+遮盖：正位

D，-6

N。近视力1.0。同时视：存，立体视40’’。集合较前明显好转。视近无复视。

5个月后复查，自觉良好。坚持训练，视近无复视，不需要棱镜辅助。戴棱镜反而不舒服。裸眼抄写2段文字，速度快，字迹无扭曲。

一般来说，常见的间歇性外斜视基本型的代偿空间很大，要发展到失代偿，出现复视，常常斜视量＞40△。因为内直肌的肌力和可塑性都比较强。大家可以回忆一下，是不是这样，很多间歇性外斜视斜视量＞30△还能很好的维持正位。但这个案例斜视角很小，区区14△，就可以造成复视，继发调节不足。原因就是它是间歇性外斜较为少见的集合不足型。暑假经过阿托品睫状肌麻痹后，和遮盖单眼24小时，患儿的远近斜视角基本没变化，验光结果也没有变化。

这个患儿通过棱镜辅助＋集合训练效果非常好。后续随访，不需要棱镜辅助，视近清晰持久，不容易疲劳，学习情况非常好，也爱看书了，爱写作业了，妈妈不批评，也开心了，后来训练量减少了，更开心了。

把这个绊脚石踢掉，大家都开心。案例小贴士:在对集合不足的患儿进行诊治时，一定要注意症状和检查结果是否匹配，家长们的焦虑也许是真实情况的体现，多一点在意，能帮助更多的患者。

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