杨智宽教授青少年近视科学防控之行,始于正

编者按

中国作为青少年近视率全球第一的国家，视觉健康形势极为严峻，近视防控上升到国家战略适当其时！验光配镜不良是近视眼发生和发展的主要原因之一，也是我们近视防控的重点工作。

在今年的国际级继续医学教育基地项目“眼科新技术新进展学习班”上，医院集团视光研究所、中南大学爱尔眼科学院杨智宽教授为我们带来了“验配处方与青少年近视眼防控”的精彩知识分享课堂，重点谈了近视验配处方对青少年近视防控的重要性，并给出正确的指导意见。

后天获得性近视眼是防控的重点，离焦信号所致的视网膜对焦生长机制是近视眼发生发展的重要原因。出现近视后，大部分人会佩戴凹透镜进行矫正。凹透镜是一把双刃剑，可矫正远视力，视近时使用有较大的调节滞后，是否会由此导致远视性离焦而发生近视眼？

杨教授通过分享三个研究，向我们揭示近视性离焦的保护作用，对青少年近视起到有效控制作用。

研究1

小鸡佩戴-10-D的镜片所导致的近视眼可以通过佩戴+10/-10-D的双焦镜片得到恢复。

研究2

对2~3天龄的豚鼠进行形觉剥夺和光学离焦(+4,+2,-2,-4D,或0D)处理，屈光状与其他乳动物有着相似的变化：△远视性离焦10天：生-3.66±0.7D和-5.31±0.5D的近视△近视性离焦10天：产生-1.10±0.5D和-0.44±0.4D的近视△对照组：产生-2.2±0.5D的近视

研究3

△远视性离焦组(-5D、-3D)：近视加深，玻璃体腔延长△平光镜组的眼轴没有延长，屈光度没有变化△低度数近视性离焦组(+3D-+5D)中有一半显著抑制了近视的发展，另一半没有明显改变△高度数近视性离焦组(+6D、+10D)没有显著改变

基于此，杨教授特别分享了眼镜处方的一般原则，如下

1.MPMVA原则(最大正镜最佳视力)：负镜过矫(overminus)是非常错误的！2.双眼平衡原则3.根据眼位情况调整4.保留生理性远视为正视化留出空间5.主视眼优先矫正的原则6.远、近视力差异化原则7.根据患者调节集合情况进行调整8.根据年龄、职业、个人爱好及个人对视力的需求进行个性化调整9.排除原发或并发眼病

远用处方欠矫问题

关于框架全矫与欠矫的研究显示，欠矫0.5D组近视度数及眼轴变化值轻度高于全矫组；欠矫0.75D组近视度数及眼轴变化值均高全矫组。

控制近视各种方法效果的META分析，结果如下：

框架欠矫(-19%)(-22%-5%)透气性硬镜平行配适(-7%)(-8%--5%)双光/渐进多焦框架(18%)(3%-32%)哌仓西平(35%)(30%-39%)角膜塑形镜(51%)(26%-79%)渐进多焦接触镜(52%)(44%-58%)阿托品(81%)(30%-86%)

所以，青少年近视应得到及时、恰当的矫正，把矫正眼镜调整到正常视力，以免因欠矫而产生对眼屈光度和眼位的不良影响。

近用处方下加问题

由此，杨教授提出，近用下加处方的适应症包括高ACT/A调节性内斜视、集合过强、内斜或内隐斜。

关于生理性远视保留问题

研究如图示：

杨教授通过分析四组实验者的33厘米调节滞后量、5米处周边屈光度和矫正视力这三个因素数据，对比得出，保留度生理性远视，效果最佳。

斜视的处方问题

斜视(隐斜)的配镜远视内斜或内隐斜：散瞳后正镜足矫近视外斜或外隐斜：综合验光处方(负镜足矫)远视外斜或外隐斜：可以小瞳验光正镜足矫近视内斜或内隐斜：散瞳后最低正镜最佳视力

双眼视异常的处方问题

双眼视异常的配镜处方

集合不足：近用处方负镜足矫，视近时需要佩戴，辅以集合功能训练集合过强：ADD处方配镜(2.5D以内看近可以不戴镜)，辅以集合功能训练调节过强：放松调节基础上配镜

调节滞后：不能减负镜，视近时戴镜，戴镜基础上反转拍训练

混合散光的处方问题

混合散光应如何配镜？杨教授指出，需要考虑患者的年龄、眼位、调节功能、是否能来复诊等因素后确定处方。

1.对于混合性散光，不应只看表达式的形式△-0.59/+3.00×80，球镜度为负，不政增加负镜度△+2.50/-3.00×，球镜度为正，心安理得降低正镜度

2.对于混合散光，应以等效球镜度作参考△等效球镜度为正，可以降低正镜度/或增加负镜度，但不能超过等效球镜度的数值△等效球镜度为零或为负，不能降低任何正镜度

3.应同步降低正镜度，按等效球镜度低的眼来确定可降低的正镜度，另一眼降低相同的正镜度。

举例如下：对于混合散光，如何进行分析？

以此病人右眼度数为例OD：+0.75/-2.50×或-1.75/+2.50×90

应根据等效球镜度进行分析,等效球镜度为负，说明最小弥散圈在视网膜前不存在使用生理性调节的问题，不应降低正镜度。

对于此例子，高度散光，可适当降低柱镜度，应根据等效球镜度的原则对球镜度进行相应调整，但不应对球镜度进行额外的降低。

随之，杨教授也一一列举了验配处方错误的常见原因，避免以后犯同样的错误。

处方错误常见原因(一)

1.改变屈光不正的性质2.等效球镜过矫(以视力为标准，没有参考扩瞳验光结果)3.等效球镜欠矫

4.柱镜转换错误(转换量错误、轴向错误、符号错误)

5.未考虑主视眼6.未考虑配镜者年龄、职业、个人爱好及视力需求等

处方错误常见原因(二)

1.假性近视(调节痉挛及轻度远视眼)配镜2.轻度近视眼不配镜3.先天性近视眼不矫正或欠矫

4.高度近视眼无双眼视时全矫正

5.近视眼合并老视未进行近视力矫正

6.未发现原发疾病，只是对近视眼进行矫正

处方错误常见原因(三)

1.近视眼外隐斜负镜未足矫

2.远视眼内隐斜正镜未足矫

3.未考虑生理性远视

4.成年人无双眼视的屈光参差全矫正

杨教授表示，负镜过矫永远都是错误的，特别容易出现错误是在混合性散光处方。

综上，杨教授指出，验配的关键点屈光度检査正确(放松调节)和配镜处方正确(不增加调节)。

最后，杨教授小结道，首先把物象聚焦在视网膜黄斑中心凹处，且双眼视网膜黄斑中心凹处于共轭焦点位置。以不增加调节为原则，以不形成远视性离焦为原则，兼顾双眼视觉，远视力一定要求清晰，近视力是否下加正镜应根据情况(眼位等)而定。

医信眼科

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