冯雪亮急性共同性内斜视的诱因分析和预后

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.9.25

演讲专家

冯雪亮

主任医师，眼科博士，教授

医院斜视与小儿眼科副主任

山西省学科技术带头人

山西省女医师协会儿童眼保健与视光专委会主任委员

中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员

前言

今天下午，我在这里跟大家分享的题目是《急性共同性内斜视的诱因分析和预后》。急性共同性内斜视，在十多年前这个病还是比较罕见的，所以看到的都是个案，但现在却发现越来越多了，一个下午的门诊就能发现好几例，所以我们就对它做了这个研究。

急性共同性内斜视

我们先看几个病例，了解什么是急性共同性内斜视。

病例1

下图患者是一个15岁的学生，近视但是没戴眼镜，主诉是复视2年。每天看手机大于5小时，暑假期间长达10小时以上，不喜欢外出进行户外活动，暑假后出现了复视。

从屈光状态（下图）看，患者的眼球运动是正常的。通过一些神经系统的排查，我们诊断为急性共同性内斜视。

病例2

这是个男性35岁的工程师，主诉是复视2年，每天用手机软件工作大于5小时，有时10小时以上，有近视，但规律戴镜。他的屈光状态如下图，通过排查并没有神经系统的病变，因此诊断为急性共同性内斜视。

急性共同性内斜视是一种急性发生的共同性内斜视，是罕见的疾病。特点就是发病突然，先出现复视，后发生内斜，或两者同时发生。大多数见于大龄儿童及成年人。

AACE的分类

我们复习下急性共同性内斜视的临床类型，几乎所有教科书和文献报告都表现为三种类型：

1、Ⅰ型（Swan型）

Swan型与双眼融合功能破坏有关系。有时候我们在临床上可以看到正在进行弱视治疗的小孩，特别是合并远视的弱视，刚开始他们眼位是正的，但在全天遮盖去除遮盖后，就出现了复视，最后变成了内斜。所以近两年，我学习了很多共识，包括美国眼科PPP，发现减少遮盖时间，可能对于急性共同性内斜视的预防有一定的好处。

2、Ⅱ型（Burian-Franceschtti型）

Burian-Franceschtti型是突发大角度内斜视，可能与身心受冲击有关系，比如抑郁、情绪障碍。它的特殊点就是开始可能是内隐斜，接着就是间歇性内斜视，然后很快变为恒定性内斜视，当然这类型我们除了考虑急性共同性斜视外，一定要排除器质性病变的疾病，之后才根据它的特征因素（通常伴有小度数远视，无调节因素存在，不影响斜视度，AC/A正常）确诊。

3、Ⅲ型（Bielschowsky型）

Bielschowsky型在急性共同性斜视里面是最多的，基本都合并有近视眼。多发生在≤-5.00D的近视者中，发病初期仅看远复视，斜视度小。通过文献的分析，导致它发生的重要原因是未矫正的近视，近距离用眼诱发调节性辐辏过度，导致眼的集合与分开不平衡，外展融合力不能克服内直肌张力而引起斜视，但是我们过去做的研究里面，不仅仅是这个原因。

AACE病因分析

我们之前的分型是按照病因进行分型的，那么它是否准确呢？我们通过大量的研究，首先发现AACE与近距离用眼过度有关，不管近视患者是否戴镜；然后通过韩国年报道12例AACE与沉迷智能手机的文献研究，它可能与调节功能有关；因此我们在做研究时，重点放在过度使用手机和用眼过久两方面。

在年2月~年10月，医院接诊了26例AACE，同期总住院人数，构成比是8.2%，在对比了年~年（AACE4例，同期住院人数构成比1.2%）、年~年（AACE4例，同期住院人数构成比1.0%）后，我们发现AACE患者是呈增长趋势的。

我们对年~年的26例患者做了调查，其中20例每天使用手机＞5小时，还有5例虽然没有长时间使用手机，但他们都是初三或者高三的学生，近距离用眼时间也是很长的。

在这26例患者中，12岁~30岁的患者有19例，是使用手机最多的。

接着我们对这26例患者进行分型，其中Ⅲ型（近视）有24例，10例规律戴镜，14例不规律戴镜；Ⅱ型（轻度远视）有2例；Ⅰ型（单眼遮盖）是没有的。

考虑到调节问题，我们对调节功能做了检查，发现大部分患者整体的调节灵敏度下降了。

AACE治疗

1、去除病因

如果发现AACE的病因与长期近距离工作有关系，在早期是首先去除病因，比如停止使用手机、近距离用眼，如果是轻度，短时间会好转，但反复几次后，会形成恒定性内斜视。

2、三棱镜

如果度数比较小（20△以内），对于学习生活没有影响，可以考虑贴压抑膜；如果＞20△，则会对视力有影响。

3、肉毒素注射

肉毒素注射的适应症：（1）病程＜6个月，2~3个月时最佳，一般是在自然恢复、保守治疗治疗无效后选择注射；（2）除外神经系统疾患，特别是重症肌无力。

我们看下图这个病例，一个8岁的男孩，突然复视伴内斜3个月，使用手机时间不长，阿托品散瞳检查发现有一点远视，但也进行了戴镜矫正。

下图是肉毒素注射前后对比图，注射2周后眼位正位，复视消失，并没有引起肉毒素并发症。

第二个案例是一个13岁的男孩（下图），内斜复视2个月，使用手机少，在进行保守治疗后没有自行好转，然后就进行了肉毒素的注射，注射一周后出现外斜视，2周后眼位正位，运动良好。

第三个病例是一个有-1.70Ds的男孩，平时不戴眼镜，使用手机多。肉毒素注射1周后出现了大的外斜视。

三周后，基本正常。

4、手术治疗

手术治疗一般是在病程超过半年，其他治疗无效的情况下选择，可以根据斜视手术方法设计。

下面我们来看一个病例，我们给患者做了内直肌后徙和外直肌缩短手术，术后复视消失，同视机检查三级功能也很好。

AACE双眼视

从下图，我们可以看到AACE术后双眼视功能恢复还是很好的。

小结

（1）AACE病因复杂，诊断前需要排查多种疾病

（2）长时间过度近距离用眼尽量避免

（3）预后较好，基本都能恢复双眼视

（4）早期肉毒素使用可能是一个比较好的选择

给你个机会，

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