会议干货温州眼视光医院张芳斜视的

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.08.10

前言

在VisionChina的继续医学教育“视觉功能的临床规范化诊疗”专题论坛中，来自温州医医院的张芳老师为我们带来了《斜视的异常双眼视》的主题演讲，下面是张老师演讲的主要内容。

大家下午好，今天在这里和大家分享的主题是《斜视的双眼视异常》讲的是斜视和弱视的双眼视变化，下面是主要内容。

双眼单视的发育

我们都知道一个下午讨论的都是双眼视问题，也都达成了共识：正常儿童的双眼视一般在学龄前（5岁前）基本发育成熟，如果在5岁前发生了斜视或弱视，就会造成双眼视知觉状态异常，给双眼视造成损伤。

双眼视研究目的

我们对患者的双眼视问题，需要了解哪几个方面呢？

1.评估患者双眼视分级以及潜在融合功能；我们都知道双眼视功能分三级：同时视、融合视和立体视，虽然一级比一级高级，但是现在新的观点是融合视和立体视是单独的功能

2.考虑患者双眼视状态及潜力

3.双眼视程度（定量）；因为我们现在做弱视、斜视的诊疗都是以恢复双眼视为目的，因此我们对治疗前、治疗后、做手术或者不手术都要做双眼视的量化评级

4.视网膜对应正常或异常

5.抑制（区域及深度）

只有把上面几点判断清楚了，才能准确的评估患者双眼视状态。

斜视的双眼视觉异常

斜视的双眼视觉异常有以下几个方面：

因此我们在面对斜视患者时需要做以下几点：

1.是否有复试、混淆视

2.是否有抑制及深度、范围

3.是否有弱视及程度

4.视网膜对应关系（正常或异常对应）；其中异常视网膜对应常发病于较早的内斜视，外斜视经常会发生交替斜视眼的抑制，那么早发的内斜，特别是20△以内的内斜，容易发生异常视网膜对应，因此当我们查双眼视，发现间歇性外斜的对应状态是异常视网膜对应时，一定要斟酌。

5.立体视

斜视的双眼视异常状态

这里跟大家谈下斜视双眼视异常的情况：

1.混淆视；混淆视的概念其实在教材上已经有了，而且非常的清楚，它是指不同的物体成像在对应的位置（双眼黄斑）会被看成一个方向的东西而重叠，换句话说就是眼睛的对应点分别接受的是完全不同的像，根本没办法融合

2.复视，就是一个看成了两个；它简明的含义一个物象（注视点）成像在视网膜的不同部位（一眼黄斑、一眼在周边视网膜）会被看成两个方向而被看成两个

下面是混淆视和复视的经典模式图

复视和混淆视具备的特征

抑制的状态

抑制是双眼视状态下才拥有的，在双眼状态下，抑制是禁止模糊的刺激，为生理病理因素，同时也是生理的一个反应过程。抑制可分为：1、生理性：抑制生理性复试，交替跳动抑制冲突的刺激；2、病理性：恒定性，间歇性斜视，隐斜，屈光参差。发生区域一般在黄斑和周边网膜。

对于弱视的视觉抑制，我们很好理解，这只眼睛单眼视力越差，越重度弱视，大脑在双眼合作的时候对物象抑制冲动越浅，对于弱视眼产生的抑制也是弱的。

对于斜视的抑制就是产生抑制暗点

下面模式图是一位内斜视患者，先形成的是右边抑制外界投射的暗点，抑制黄斑，形成一个大的抑制区，如下

抑制的临床检查方法

一、心理物理检查方法

如果一个患者过来就诊，有斜视而没有复视的症状，有大内斜或大外斜，双眼知觉通路正常，可能存在抑制，这时我们就可以使用红光镜片检查法，进行检查，具体方法如下

二、判断抑制的深度

三、线状镜检查

我们主张用线状镜评判患者的双眼视情况，为什么？因为线状镜比较接近于自然状态下，没有用红绿镜片分视双眼，如果线状镜只有一条线，我们可以判断自然状态下患者存在抑制，所以做间歇性外斜术后双眼视状态评估时，用线状镜，还是用Worth四点法评估，术后效果是相差很多的，线状镜更接近于自然状态的。

四、同视机检查

抑制的临床治疗

对于抑制，我们要不要治疗？要不要脱抑制？抑制是一种异常的生理合作状态，如果在眼位不正的情况下，我们给患者脱抑制是没有意义的。脱抑制训练对于眼位做正后还有单眼抑制状态，没有融合的时候，我们给患者做脱抑制训练，唤醒复视，使其双眼发生矫正性融合。

ARC（异常视网膜的对应）

异常视网膜对应(ARC)的定义：视标落在一眼黄斑和另一眼非对应区域的视网膜取得共同的视觉方向。ARC是抗复视的感觉适应，使斜视者产生较粗的双眼单视。

异常视网膜的对应分为两种：

一、不和谐异常ARC；它投射方向逐渐接近注视点，但与注视点尚有一定距离。自觉他觉，但不为0。

二、和谐ARC；斜眼与他觉斜角相当的视网膜被刺激点的视觉方向变成与注视眼黄斑相同，达到完全代偿，复视与视混淆消失。自觉为0，他觉等于异常。

同视机检查ARC的方法

抑制、弱视、ARC与旁中心注视

斜视与立体视

1.大角度斜视常无立体视，发病年龄早可通过深径觉行使功能

2.强烈融合刺激能帮助患者获得感觉及运动融合及立体视

3.远近立体视、各注视位立体视检查可预测预后及指导治疗

4.斜视术后需要进行立体视检查

立体视觉

立体视觉是Wheatstone在年发现，它是由视网膜上水平视差引起，垂直视差不产生；可通过二维图片产生，正常儿童4个月时开始发育；它的圆周弧度是立体视度量单位（-40秒弧）。

立体视觉与融合的关系

1.融合与立体视为独立的功能区，它是独立存在的双眼视觉最高形式，不取决于融合力的大小；融合幅度正常者能融合相似物象，但可能不存在立体视（选择抑制差异部分）

2.融合丧失，双眼视无法恢复，后天性融合丧失常见于脑损伤、无晶体眼

3.没有知觉及运动融合时进行正位视训练是没有意义的，这是任何类型视轴矫正的禁忌

4.我们手术的目的：轻微集合过矫防止外斜复发及内斜连续外斜。

双眼视检查及评估标准

双眼质量

1.遮盖试验恢复速度；患者恢复速度越快，双眼视越好

2.融合幅度；融合幅度越大，患者双眼视越好

3.立体视锐度；越精细的立体视锐度，双眼视越好

4.双眼视力；双眼视力越好，双眼视状态越高

5.障碍阅读字体大小

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