王乐今间歇性外斜视手术时机的选择

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.6.12

演讲专家

王乐今

博士生导师、主任医师、教授

中国医师协会斜视与小儿眼科分会副主任委员

民族医药协会眼科分会副会长

国家自然科学基金评审专家

前言

在“北京眼科学会斜视与小儿眼科分委会成立大会”暨“儿童眼病诊疗技术培训班”上，王乐今教授为我们带来了《间歇性外斜视手术时机的选择》的主题演讲，以下是演讲的主要内容。

尊敬的大会主席，各位同仁。受主委会的委托跟大家分享下《间歇性外斜视手术时机的选择》，主要是对以前的内容进行系统性复习和分享最近的新观点。下面是演讲的主要内容。

间歇性外斜视

我们都知道间歇性外斜的发病年龄从出生开始到4~5岁，斜视度变化大，经过提醒可以恢复正位，但是在强阳光下会眯眼，少数伴有复视。在使用调节性集合控制眼位时，单眼视力可好于双眼同时看的视力。

从病因上来说，间歇性外斜视的发病原因主要是外展神经支配过强、解剖因素、调节性集合功能低下、屈光参差妨碍融合导致，其中最常见的是调节性集合功能下降。

间歇性外斜视的检查

间歇性外斜视的检查内容：了解患者病史、屈光检查、视力检查、眼前节及眼底检查、斜视的定性和定量检查、双眼视功能检查。

现在我们来复习斜视定性和定量的检查方法和双眼视功能的检查。

1、斜视定性和定量的检查方法

（1）遮盖试验：有交替遮盖试验和遮盖-去遮盖试验两种，前者能发现2°以上的斜视或隐斜视，后者能发现显斜或隐斜、主导眼；

（2）角膜映光法：角膜映光法是常用的斜视定量检查方法，通过这个方法，我们可以通过肉眼看到7°以上的斜视；

（3）三棱镜+交替遮盖法：遮盖单眼20~30分钟后检查；

（4）同视机检查。

2、双眼视功能检查

（1）worth四点灯法：此法虽然不够准确，小的抑制性暗点容易被忽略，但方法简单易操作，能判断是否有抑制，复视还是双眼视；

（2）Bagolini线镜检查：一种检查视网膜对应的工具，该检查眼镜的双眼镜片均由许多细条纹组成，产生马氏杆的效果。右眼线条的轴位是45度，左眼的轴位是度，相互交叉；

（3）立体视检查：下图是Titmus立体图，使用偏振光眼镜使两眼分离，各自传递两张有视差的图形，经过大脑综合，产生具有三维空间的立体感知。

间歇性外斜视的分型

1、Burian分类体系

基本型：远近斜视度数基本相等，在10△以内；

分开过强型：看远斜视度＞看近斜视度10△；

集合不足型：看近斜视度＞看远斜视度；

假性分开过强型：起初看远斜视度＞看近斜视度，遮盖单眼或看近时增加负镜片时，看近斜视度增加。

如何鉴别分开过强型？

（1）如果看远＞看近10△以上，加+3D的镜片（在患者原有眼镜的基础）重新进行测量；

（2）如果加+3D的镜片后，远近斜视度相差在10△以内或者看近＞看远10△，取下+3D眼镜。在家用-2D镜片，重新测量看远斜视度，如果看远斜视度减少超过12△（与不戴-2D相比），称为高AC/A型，否则称之为假性分开过强型。

2、Calhoun分期

Ⅰ期：远距注视隐斜，近距注视正位；

Ⅱ期：远距注视时呈间歇性外斜视，近距注视时呈正位或间歇性外斜视；

Ⅲ期：远距注视时呈外斜视，近距注视时呈外隐斜或间歇性外隐斜；

Ⅳ期：远距注视和近距注视时均有外斜视。

分期与视觉的关系是怎样的呢？

Ⅰ期的时候看远或看近均无视觉抑制；Ⅱ期时看远正常，看近则会出现机动性抑制（图1）；Ⅲ期时看远则是固定性抑制，看近会出现机动性抑制（图2）；Ⅳ期（图3）看远看近都是在一条线上，出现了固定性抑制。这个分期与年龄有关，所以Ⅰ期~Ⅳ期也是年龄的变化阶段，而Ⅳ期则在成年人中是最多的。那么成年做完手术能否恢复双眼视呢？我们做过观察，在把眼位做的很合适，视力也矫正的很好的情况下，有78%的概率能恢复双眼视。当然这只是我的一个数据，不太适用于别人，因为这涉及到每个人手术经验的不同。

间歇性外斜视的治疗

间接性外斜视可分为手术疗法和非手术疗法，其中非手术疗法有睫状肌麻痹剂（调节性集合增加）、棱镜（延缓手术）、过矫凸透镜（刺激调节性集合）、视轴训练（提高其融合性集合）等方法。

间歇性外斜视的手术时机

在门诊时，很多家长会问我们，间歇性外斜视什么时候做手术好？现在做还是以后做？1岁、3岁还是5岁做好？如果太早做，视觉系统和感觉系统尚未发育成熟，而且过早手术，二次手术的可能性也会增大（3岁以前做，80%的可能需要进行二次手术；1岁之前，二次手术可能性几乎%）；太晚做，间歇性斜视会向恒定性斜视发展，从而损害患儿的双眼视，增加手术量及手术损伤。

那手术时机如何选择呢？

PPP（眼科临床指南）上说：7岁以前正常眼位，斜视时间少于5年或者眼位偏斜呈现间歇性时，建立和提高立体视质量的可能性将会增加。赫雨时《斜视》上说：用遮盖法测定眼位在20△以上者（远距离或近距离），需要考虑手术治疗。而Newcastle评分，NCE总分=家庭评分+临床近视评分+临床远视评分，如果总分≥3分就需要对其进行治疗干预了；这个评分我们可以借鉴，因为它不一定适用于所有人。

所以间歇性外斜视的手术时机根据以下三个条件进行选择：

（1）双眼视的损害和程度：利用线状镜看眼睛是否出现抑制，如果出现抑制就需要进行手术了；还有立体视是否受到损害；

（2）斜视度：斜视度大小不是唯一的评判标准，如果立体视、双眼视检查尚可，可以先观察（Kevin等观察了例间歇性外斜视的自然发展过程，只有一半的病例斜视度增加≥10△，主动随访；Rutstein等通过73例间歇性外斜视的回顾性研究，最终随访36例看远隐斜视或正位，37例进展为斜视），间歇性外斜视不是一个进展性疾病，许多患者的斜视度不但不会增加，甚至会减少。

（3）斜视类型及出现频率：外展过强型和基本型斜视度增加较慢，双眼视丢失晚，术后容易重建；集合不足型术，术前双眼视丢失比例高，丢失时间早，术后正位率和双眼视重建较前两型比较偏低，而且随访间隔时间缩短；还有就是斜视度数小但是频率高的，也可以做手术。

间歇性外斜视的手术治疗

1、手术的方法

（1）双眼外直肌后徙术；

（2）单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术；

（3）对称性手术：分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角≤40△的患者；超过40△，而小于60△者适于单眼一退一截手术；超过60△者需做三条肌肉，所以无法做对称性手术。

2、手术过矫怎么处理

（1）术后早期出现10-15△的过矫，远期效果好。术前需要向家属交代术后过矫短期内出现复视的情况；

（2）过矫后需要观察的时间为1年~1年半；

（3）对年幼儿童，术后8周如果仍有过矫，为避免单眼抑制及弱视的发生，可采取配戴三棱镜的方法。

如果术前有做集合训练的，至少要停止训练1个月以上，才可以进行手术，不然术后容易过矫。

3、手术欠矫怎么处理

（1）根据欠矫的情况，早前（6周）进行二次手术；

（2）对于成人，可保留小度数的欠矫，尽量不对成人患者过矫。

4、显微斜视手术

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