ERCP的学习为什么从ldquo容易

今天学习ERCP的基础知识。

随便想想

我从三个方面来阐述这个题目,第一是ERCP基础知识梳理学习，第二是ERCP遇到的坑，第三是为什么难到放弃学习？（本文适合初学与回味，大咖和专家不浪费您的时间）。

今天是第一部分，复习基础知识方面内容。主要包括ERCP历史知识、解剖和配件及常见操作三方面内容。

1ERCP历史知识

年，美国华盛顿大学首次应用内镜完成胰胆管造影；

年，日本和德国的教授相继报道了乳头括约肌切开术，也就是EST用于治疗胆管结石标志的治疗性ERCP的开始；后续随着内径的改进和各种器械的推出，越来越多的胆胰管治疗技术开始应用于临床；

ERCP的主要治疗为胆管结石，良恶性胆道梗阻和胰腺炎。

年，Witzel报道了采用钻石网篮取石，取石变得方方便可靠；

20世纪80年代，各种碎石技术问世，使胆管结石清除率提高，ERCP成为一线疗法；

年，医生报道了内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）EST的替代方法，以减少出血和穿孔的并发症，但这一方法随后被发现的有极高的胰腺炎风险，最乳头大气囊扩张术(EPLBD)结合EST技术在亚洲广泛使用，对于结石困难病例，有这样的办法，比较便捷且不增加并发症；

良恶性胆道梗阻既往只能采用手术或者是经皮经肝穿刺胆道引流术，也就是PTCD，其创伤性比较大，内镜的治疗开创了新的治疗方向；

年，日本内镜专家，成功手完成了首例内镜下的鼻胆管引流（ENBD）；

年，德国教授设计了塑料支架，首次报告用于治疗胆道梗阻；

20世纪80年代，自膨式金属支架的应用，然后逐渐取代PTCD。

总体来说，技术设备的不断发展将开创和不断的取代原有比较笨拙的技术和创伤比较大的技术，近些年逐渐丰富了内镜下ERCP治疗的方式方法和手段，随着老一辈的消化病专家不断的开拓，然后开展并逐渐的普及我国年推出首部的ERCP的诊治指南，为我国的规范化操作打下了良好的基础。

2ERCP相关解剖和常用配件

解剖方面，我们挑操作有关的主要问题说。食管入口暴力进镜容易穿孔、幽门不容易通过和十二指肠拉直困难，这三个方面都是初学操作需要注意的。侧视镜在暴力通咽部狭窄时，盲目和暴力操作可能引起穿孔；瀑布胃或者胃下垂的患者，通过幽门比较困难需要我们细心调整胃镜，直至出现落日征，轻轻试探推进；十二指肠整体呈c型弯曲包绕胰头，除始末两端之外，均在腹膜的后方；十二指肠乳头为肝胰壶腹的开口处，有倒梨型、半球型、斜柱型，其上方2厘米左右，常常可以看到十二指肠小乳头为副乳头。

胆总管乳头的解剖是一个重头戏，乳头都开口形态分多种类型，同样反应到胆胰管的共同通道也形态分型、类型。困难插管的一部分原因跟乳头乳头的开口形态和胆胰管的开口走行形态异常有关系。

内镜设备，内镜最常见的是富士、奥林巴斯和宾得的十二指肠镜，需要注意他们的工作钳道，从3.2到4.2mm，4.2mm的能做更多更复杂的治疗。内镜一般是侧视镜、斜视镜和直视镜三种。大部分用的都是侧视镜，直视镜（普通胃镜）一般用在胃大部切除术后的ERCP操作，个别时候还有用单气囊或者是双气囊小肠镜进行ERCP操作的，需要了解一下就行了。高频电：目前都用智能高频电，避免拉链式切开的风险，常见有ERBE和奥林巴斯。

配件方面

导丝与切开刀导丝直径为0.~0.mm,.35最为常用，长度超过4米可以用于交换附件（如果有快速交换就不需要这么长了）；切开刀目前主要为拉式，也就是所谓的弓形切开刀，其刀丝有绝缘涂层防止不必要的副损伤。弓形刀拉开刀时，应该偏向10点到11点位，如果方向偏离会造成意外的风险和并发症增加，目前应用可旋转切开刀，可能有助于提高插管成功率，也可以在毕II式术后的患者当中应用。快速交换与导丝锁为了减少导丝和普通交换所带来的繁琐工作量和风险，快速交换应运而生，快速交换和导丝锁的组合，可以使导丝固定不动的情况下更换相关的配件。这样可以废弃使用长导丝，提高工作效率和安全性。还有其他的辅助设备，这里不一一介绍。鼻胆管、扩张气囊和支架鼻胆管是ERCP治疗当中的重要配件。有前端弯曲，前端直头和猪尾头三种。柱状扩张气囊一般用在稍长乳头括约肌扩张以及胆管狭窄的扩张。直径从4到20毫米，长度从2到6厘米，连接压力泵后压力可控。塑料支架有猪尾形支架、圣诞树形状等多种形状选择，一般根据个人习惯选择使用，支架的主要原则是固定确切，引流通畅。塑料支架维持通胀时间三个月左右，金属支架通常时间比较长，一般在几年。

其他配件其他配件里边取石网篮最为重要。取石网篮最常用的类型是钻石网篮；除此之外，还有花瓣型，螺旋型。花型网篮适合套取小的结石，这种网篮顶部将4根钢丝进一步分成了8股，网眼小容易套住小结石，螺旋型网篮适合小结石以及取石后的胆管清扫，螺旋形的网篮一旦套取后难以再释放，所以在使用螺旋型网篮前要准确估计胆管结石与胆管开口相对大小，避结石嵌顿，需要急诊碎石。紧急碎石器用在套取结石嵌顿之时。不是很常用，但是必备。

3ERCP常见操作

ERCP基本操作

十二指肠镜的常规操作有4大难点：“进食管，进胃体，过幽门，拉直镜身”，也就是过口咽部--奔门转镜身---“落日征”--推进拉直，接下来就是ERCP的重头戏的开始：摆正（调整）乳头位置，观察乳头的类型，插管、切开和后续操作。有关乳头分类识别和插管的内容比较庞大，需要另外一期内容复习（今天不做赘述）。

操作过程中插管和切开的几个名词

导丝带刀插管（WGC）：最常用有效的插管的方法，更主要的是WGC可以降低术后胰腺炎（PEP）的风险；

深插管：用刀经乳头沿胆管方向深插入，再造影，这种操作需要一定经验，避免反复进胰管；

造影管插管：现在用的比较少。造影管可以用在：进入乳头口一点点的距离后，打造影剂看清楚胆胰管方向，起到探路的作用；

选择性插管：为了ERCP的安全性，提倡的一个高标准的插管原则，选择性---减少进胰管（需要进胰管除外）--避免PEP；

导丝占位法插管：插管时导丝反复进胰管，不能进入胆管时，在胰管内留置一个导丝，避免第二个导丝进入胰管，同时共同通道拉直，容易进入胆管插管成功；

切开（EST）：切开的长度取决于结石大小（大小切开之分），甚至结合EPBD使用,同时需要具备：遇到结石嵌顿后针刀划开、乳头旁憩室特殊情况处理这样的技能。

后记：这是有关于ERCP基础知识的学习和回味，想用一篇文章把ERCP基础知识简单的梳理出来，但是想简单啦：不过面对“初学和回味”的人员，并不是毫无重点的罗列，但是有可能过于浅薄，望您理解同时也欢迎吐槽，因为吐槽也是一种学习！！！

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