万里路微课程第89期杨士强调节性内

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一、调节性内斜视概念

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发病率

1)在儿童内斜视中最常见，占总斜视的36%；

2)其中有一半是看近内斜大、看远内斜小的类型。

3)虽然调节性内斜视发病率高，但若能得到及时恰当的治疗，是能够得到很好的视力、眼位、以及双眼视的结局的。

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斜视角

1)不稳定，多数为中到大角度；

2)一般看远看近斜视度差不多，若出现高AC/A，则看近斜视度会较大；

3)发病早期，会有短暂的间歇性内斜阶段，这是最好的治疗时机。

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发病年龄

1)通常1~3岁发病，但3个月到7岁发病的病例均有报道；

2)1岁以内的我们称之为婴儿型调节性内斜视，注意要与先天性内斜合并远视做鉴别。

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发病机制

1)未经矫正的远视，导致调节需求的增加，这样虽然能使视网膜像清晰，但同时导致了过度的集合。若融像性分开不能抵抗过度调节产生的集合力量时，就会失代偿成为内斜视。

2)若高AC/A，会出现看近内斜大、看远内斜相对小的斜视类型。

3)若患者远视度双眼不对等，斜视眼易发生弱视。

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远视度

1)中度远视容易发生调节性内斜，高度远视反而不容易发生调节性内斜。原因在于，高度远视超过了患者的远视储备，很难长期维持这种高张力的调节状态，就会放弃，反而不会出现过度的调节，但如此视网膜上就不会出现清晰物像，易出现屈光不正性的弱视。

2)若双眼远视度不对称，会比先天性内斜更易出现弱视。原因在于先天性内斜有交叉注视，而调节性内斜视远视度较高的眼会发展为恒定性内斜视，总会选择远视度较低的眼做注视眼，不能交替注视，就会形成弱视。

二、病程

三、临床评估

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麻痹睫状肌验光

1)阿托品散瞳验光是金标准。

2)观察眼位变化，点完阿托品眼斜视度变小或正位，这是调节性内斜视的典型表现。

3)点完阿托品眼位加重，这不一定就不是调节相关的内斜视，也有可能是睫状肌麻痹的不够彻底，麻痹了外周睫状肌后，中枢的调节没有放弃，反而加重了调节的冲动传出。这种过度的中枢性调节，增加了调节性的集合。

4)阿托品缺点：副作用、消退时间长。研究发现环戊酮可以代替阿托品做充分的睫状肌放松。

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弱视

1)通过睫状肌麻痹验光以及视力检查，可以诊断弱视的有无。

2)对于不能配合检查视力的幼小孩童，我们可以通过看他是否能进行交替注视来判断弱视的有无。一般的方法是遮盖、去遮盖。比如，患者右眼注视，左眼偏斜，我们先遮盖右眼，再去掉遮盖，若维持左眼注视，说明患者交替注视，没有弱视；若去遮盖后注视眼很快变回右眼，则怀疑弱视。

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测量斜视度

1)常用方法是三棱镜结合交替遮盖试验，戴镜看远看近、裸眼看远看近都要测量。

2)比较小的孩子，若不能配合检查，我们可以参考角膜映光的检查。

3)对于调节性内斜视，同视机的检查结果不稳定。

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AC/A的测量

1)AC/A的测量方法有隐斜法、梯度法。

2)Parks认为看近内斜大是由于高AC/A引起的，使用隐斜法。

3)VonNoorden认为看近内斜大有一部分是由于高AC/A引起，一部分是由于张力性的或近感性的集合过强导致的内斜增加，为了区别是否是高AC/A引起的内斜度增加，使用梯度法。

四、治疗

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戴镜治疗

1)全矫处方戴镜，减去+1.00D以维持调节张力。

2)个别儿童戴镜后仍然未获得正位，若刚好有一个比较小的斜视度，有可能通过增加屈光矫正进一步获得正位。建议一个月后复查，若度数需要调整，可以把剩余度数加上。

3)有些学者建议直接足矫，不减+1.00D，可能导致调节张力一时不能完全放松，带来的看远视力受影响，需要连续点阿托品2~3天，来充分放松调节，去适应眼镜。

4)对于看近大、看远小的调节性内斜，尤其测量发现高AC/A时，可配戴双光眼镜或渐进眼镜，一般下加+2.50D~+3.00D，来维持看近正位。

5)随着生长发育，远视度数会降低，若初始配镜+3.00D左右，一般远期在十几岁时摘镜的可能性比较大，若初始配镜在+5.00D以上，远期可能会有残余远视，看远可能不需要戴镜，看近写作阅读仍需要戴镜。有研究表明，一般平均摘镜年龄是在13.5岁。

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药物治疗

1)缩瞳剂可以使睫状肌收缩，增加外周的调节，这样可以缓解中枢的调节冲动，进而减少中枢性调节带来的调节性集合。

2)肉毒毒素内直肌注射一般用于全矫配镜后残余一部分内斜视的患者，也可称为部分调节性内斜视，出现并发症的可能性比较大，如上睑下垂等，所以应用不多。

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屈光手术治疗

1)不是常规治疗方法，原因在于我们的非手术治疗方法很成功，且无风险易于接受。

2)儿童屈光度不稳定，还在发育阶段。

3)屈光手术矫正远视在+4.00~+5.00D时的预测性较好，再大的远视预测性会差一些。

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眼外肌手术治疗

1)全矫戴镜后监测两个指标：看远戴镜斜视度、双眼视。

2)若看远戴镜斜视度在10△以内，不需要手术，若大于10△则检测双眼视状况，若双眼视状况还好，可先观察，若双眼视状况不佳，需要手术。

3)对于高AC/A患者，有其它的手术尝试，比如内直肌后固定术、Pulley后固定术，这些手术存在争议，应用较少。

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调节性内斜视弱视治疗

1)遮盖治疗：部分时间遮盖，使患者有双眼同时视的机会，在提高弱视眼视力的同时，促进患者双眼视的发育。

2)阿托品压抑治疗

五、预后

1)如果可以及时全矫戴镜治疗，调节性内斜视一般是所有内斜当中结局最好的一种斜视之一。它能够获得眼位的正位，能够获得精细的立体视。

2)研究发现，调节性内斜视的患者能够获得什么样的立体视的结局，一般要看是否存在弱视、裸眼看近的斜视角、斜视的持续时间。

3)调节性内斜视通过戴镜可以获得正位，但随着时间眼位也可能发生变化。有些患者戴镜逐渐不能获得正位，就发生了部分调节内斜，也就是戴镜后内斜得到改善，但仍残余部分斜视。高AC/A患者更易出现这种情况。还有一则新近出现的病例，患者戴镜逐渐不能获得正位，转变为周期性内斜。

4)调节性内斜患者，由于治疗较晚，双眼视融合功能不好，合并间歇性外斜。这样的患者在动用调节时，是内斜视，随着调节的放松，眼位逐渐分开，完全放松时变成外斜视。这样的患者在远视配镜时，在满足最佳视力的情况下，可以适当减少远视度数。