呼吁弱视诊疗规范化治疗篇儿童弱视,摘镜就

邢咏新，副主任医师，博士。医院眼科（医院）小儿眼科专业副主任。中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员，中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科专委会委员，中华眼科学会陕西省分会委员，陕西省生物医学工程学会视光学组常委，陕西省保健协会儿童疾病防治专业委员会常委。

从事小儿斜视、弱视及视光学疾病的防治工作二十余年，“陕西省斜视与小儿眼科医生沙龙”创办人，参编专著《弱视》《眼科临床精粹》，参与翻译《斜视手术病例解析》一书。

呼唤弱视诊疗规范化之治疗篇

文

邢咏新

《美国最新版弱视指南》对弱视治疗有效性的年龄不再进行界定，而是指出：“无论患者的年龄大小，包括年长的儿童，都应当对其提供治疗的尝试”。反映了近年来关于视觉发育可塑性和关键期的新认识。

在确定弱视治疗方案之前，需要进行规范的弱视相关检查：

1、眼科常规检查(视力、眼压、裂隙灯、眼底等)，排除器质性的眼科疾病；

2、注视性质：检查眼底时需要使用观测镜检查注视性质，确定中心注视或旁中心注视对于选择治疗方案具有重要意义。0～1环为中心注视，2～3环为旁中心注视，4～5环为黄斑旁注视，5环外为周边注视；

3、睫状肌麻痹验光（注意不是“散瞳验光”）：对于12岁以下首次验光的患儿，需要使用阿托品眼用凝胶进行充分的睫状肌麻痹验光，12岁以上患儿可以使用复方托吡卡胺或环戊通进行睫状肌麻痹。建议在麻痹睫状肌后3~4周，调节恢复后复验，根据斜视度及双眼视功能给予配镜处方。

弱视配镜小贴士

?患有内斜视的远视患儿首次配镜，应给予全矫镜度，在治疗弱视的同时，密切随访观察，根据眼位、最佳矫正视力及双眼视功能等变化对镜度进行调整。

?没有内斜视的首次配镜的中、高度远视患儿，应以最佳矫正视力给予配镜处方。

?首次配镜的散光患儿应给予充分矫正。

因为屈光矫正的准确性决定着患儿的诊断及治疗起点，所以提高检影验光准确性尤为重要，需要足够的耐心和细心。

弱视治疗主要是针对弱视的危险因素和病因进行的，弱视的治疗包括：充分矫正有意义的屈光不正、遮盖对侧眼促进弱视眼的使用、消除形觉剥夺的原因。《美国新版弱视临床指南》列出了8种方法：光学矫正、遮盖、药物压抑、光学压抑、Bangerter滤光镜、手术治疗弱视的原因、针刺、视觉治疗。

屈光矫正

在准确验光的基础上，给予处方配镜。单独治疗屈光不正可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童的视力，双眼屈光性弱视儿童的视力在单独屈光不正矫正后也会有所提高。以下的治疗均需戴镜进行。对于有屈光不正的患儿，摘镜与否与患儿的屈光状态相关，一定不要误导家长将摘镜作为治疗目的。

单眼弱视的非弱视眼（对侧眼）遮盖治疗

需要注意的此处的遮盖指的是有效遮盖，为了提高患儿的依从性，建议在幼儿园或学校放学后回到家中，由家长监护使用眼贴遮盖至睡眠，每天遮盖时间可达3~4小时。对于遮盖依从性差或3岁以下的患儿，可给予非弱视眼阿托品压抑治疗，每周滴用1%阿托品滴眼液（眼用凝胶）。美国小儿眼病研究组(PEDIG)多中心研究结果提示：对于中度弱视，全遮盖、每天6小时、4小时、2小时的遮盖效果无统计学差异；对于阿托品压抑与遮盖治疗无统计学差异。临床上也有使用眼镜上的眼罩、压抑膜等方法进行遮盖，但是由于患儿常常“偷看”而导致无效遮盖，或遮盖效率降低，不推荐使用。

为避免遮盖影响非弱视眼的视力，同时监测弱视治疗进展，需密切进行随访，根据年龄不同，建议随访间隔：2岁：2周；3岁：3周；4岁及以上：1月。

此外，需要重点提出的是，不可遮盖弱视眼进行所谓的“反转遮盖”。

转换注视性质

对于旁中心注视的患儿，可选择光刷或红光闪烁治疗，将其转换为中心注视。光刷治疗是通过“内视效应”达到转换注视性质的目的，而红光闪烁治疗则是因为黄斑中心凹的锥细胞对nm的红光敏感性最佳，可转换注视性质。但是需要注意的是，红光可以加速正视化速度或加速近视进展，因此对于接近正视化或有近视趋势的患儿，不推荐使用红光治疗。

精细目力训练

市场上可选择的精细训练方式很多，可以根据患儿的年龄、兴趣进行选择，如：穿珠子、简笔画、视力插板、训练软件、CAM光栅治疗仪等。训练指导人员应耐心指导家长根据患儿的具体情况进行训练方式的选择，如使用CAM光栅治疗时，需要根据患儿的最佳矫正视力寻找临界空间频率的条栅开始进行训练，而不是千篇一律地从最低的空间频率（最粗条栅）开始。近来，有很多双眼同时训练的软件（双眼分视，训练时需使用红蓝眼镜或偏振眼镜），是根据视觉认知特点开发而成，但是目前暂时尚没有足够的证据表明，这一治疗可以完全取代单眼弱视的遮盖治疗，建议使用时结合遮盖治疗同时进行。

双眼视觉训练

双眼视觉训练包括：融合训练、立体视觉训练、集合训练、调节训练等。需根绝患儿的具体情况选择合适的治疗方法，如患儿融合范围小、斜视术前或术后出现融合无力性复视，可选择同视机、双眼视觉训练仪、双眼视觉训练软件等进行针对性训练；若患儿的集合功能障碍可选择裂隙尺、Block线（聚散球）、集合卡等治疗，如患儿调节滞后，可选择反转拍、远近字母表、镜片排序等训练。不建议千篇一律将所有的治疗均用于每一位患儿，不仅达不到良好的治疗效果，反而会因为治疗时间太长而导致患儿疲劳、对治疗产生厌烦情绪，也会浪费医疗资源、增加治疗成本。

及时手术治疗戴镜无法矫正的斜视

对于戴镜无法矫正的斜视，需要在双眼最佳矫正视力平衡后及时进行手术，尤其是对双眼视觉损害较大的内斜视，应尽早治疗弱视，争取早日手术治疗，获得双眼视觉的康复机会。术后如有需要，可进行双眼视觉的训练。

尽早去除形觉剥夺性弱视的病因

对于形觉剥夺性弱视的病因应尽早去除，如先天性白内障、先天性上睑下垂、角膜白斑、玻璃体积血等。对于先天性白内障患儿应在出生后6周内进行白内障摘除术，术后植入人工晶体前，应及时、准确地进行屈光矫正，可使用角膜接触镜、压贴球镜或普通眼镜进行矫正，并给予视觉训练；如单眼白内障术后，需给予阿托品压抑或小量遮盖，弱视眼戴镜进行精细训练；2岁后应及时植入人工晶体，在植入人工晶体后仍需继续进行视觉训练和密切的随访。

关于弱视复发

患有弱视的儿童需要持续的随访，大约四分之一成功治疗弱视的儿童，会在在停止治疗的第一年内复发。

总之，弱视治疗方案的选择应该根据患儿的病因、年龄和具体病情，进行规范化的个体化治疗，最终获得良好的视力康复和双眼视觉预后。

文章来源：焦点FOCUS特约稿件

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