亢晓丽教授婴儿型内斜视诊疗详解

亢晓丽教授上海交通大医院

编者按

斜视是小儿眼科的常见病种，内斜视又是儿童斜视的最常见类型，约占儿童斜视的50%，其中婴儿型内斜视约占1%。婴儿型内斜视如不给予及时有效的治疗，就会造成严重的、不可逆的知觉异常。在本期的“睛睛乐道”可乐必妥?大讲堂上，上海交通大医院亢晓丽教授结合自身丰富的临床经验，为广大眼科医师系统讲解了婴儿型内斜视的临床特征、诊断与鉴别诊断，以及各种治疗方法的相关内容，使大家对婴儿型内斜视有了更深入的认识。

流行病学特点

　　既往婴儿型内斜视被称为先天性内斜视，经典定义为生后6个月内出现的非调节性、大角度的显性内斜视。从发病率上看，虽然约70%的新生儿在生后短期内存在内斜视或外斜视，但斜视均为一过性。真正的婴儿型内斜视发病率文献报道仅为0.1%~1%，其发病原因尚不十分清楚，但有很多相关学说（图1-2）。

图1.Worth学说和Chavasse学说

图2.其他病因学说

临床特征与诊断

　　婴儿型内斜视在斜视角度、视力、屈光状态和眼球运动等方面均有独特特征（图3-8），有些婴儿还伴有异常头位、眼球震颤和其他系统疾病（CNS）。婴儿型内斜视在临床上应该注意与假性内斜视、双侧外展麻痹、Duane综合征I型、M?bius综合征、知觉性内斜视、眼震阻滞综合征、合并CNS表现的内斜视相鉴别。

图3.临床特征-斜视角度

图4.临床特征-视力

图5.临床特征-屈光状态

图6.临床特征-眼球运动

图7.临床特征-眼球运动

图8.临床特征-眼球运动

治疗方案

　　儿童早期斜视如不给予及时有效的治疗会造成严重的、不可逆的知觉异常，并且由于长久的斜视状态会导致眼外肌、球结膜、Tenon’s囊的继发改变，从而增加了手术预后的不确定性，因此婴儿型内斜视应及时进行规范治疗（图9）。

图9.治疗原则

　　先天性内斜视严重影响患儿的双眼视觉及运动功能发育，所以手术治疗应该尽早，一般生后24个月内行早期手术矫正眼位以促进双眼视觉功能重建，手术具体时间节点视情况而定（图10-12）。文献显示，早期手术患儿的粗略立体视恢复率明显优于晚期手术，再手术率和平均手术次数与晚期手术相当。手术方式包括：①单或双眼内直肌后徙（后徙常规手术量是5mm，一般不超过7mm）；②单或双眼内直肌后徙联合单侧外直肌缩短；③当伴有下斜肌亢进/DVD时同时行下斜肌减弱术或转位术；④内直肌注射A型肉毒素，可以多次注射。手术临床治愈标准为正位或斜视度在±10△以内，年龄、配合度、弱视、眼震、DVD、垂直斜视、屈光调节因素等均可影响手术结果，约1/3患儿需再次或多次手术。

图10.手术时机建议

图11.手术时机建议

图12.手术时机建议

斜视手术围手术期用药

　　斜视手术术前应使用抗生素滴眼液预防性滴眼，术后应使用抗生素滴眼液联合低浓度激素类滴眼液抗炎抗感染。理想的儿童眼局部抗菌药物应具备抗菌谱广、不易耐药、组织穿透性佳、作用时间长、安全性好、无刺激性等特点，左氧氟沙星滴眼液即具备上述优点。在疗效方面，左氧氟沙星抗菌谱广、药物敏感性高（图13）、角膜穿透性好（图14），抗感染作用比较强。在安全性方面，临床观察不满15岁儿童使用可乐必妥?（0.5%左氧氟沙星滴眼液）的不良反应发生率仅为0.32%（图15）。

图13.常用抗菌药物敏感性对比

图14.左氧氟沙星角膜穿透性好

图15.可乐必妥?滴眼液安全性佳

　　关于儿童眼局部激素用药，使用原则为低浓度、短时间，一旦炎症反应控制即停止使用，可间断使用，但应注意糖皮质激素引起的并发症。研究显示，0.1%氟米龙滴眼液起效时间快，仅需5分钟即在结膜和角膜处达到峰浓度，而且其对儿童眼压影响比较小（图16），一是因其可迅速从眼组织中代谢为几乎无类固醇活性的20β-二氢氟米龙，为弱激素性，前房蓄积性小；二是因其清除率快，抗炎作用主要集中在眼表，为眼表激素。斜视手术术后可用0.1%氟米龙滴眼液快速消除早期球结膜水肿和充血，效果非常好。

图16.0.1%氟米龙滴眼液对儿童眼压影响小

答疑

Q婴儿型内斜视患儿辅助重建立体视的训练方法有哪些？

　　

　　亢晓丽教授：婴儿型内斜视发生年龄较早，对立体视破坏往往比较严重，所以很多患儿即使做过手术，立体视功能也很难康复，或者只能部分恢复。对于立体视训练要客观看待，恢复立体视的基础条件是眼位要正。目前辅助重建立体视的训练方法有很多，例如电脑训练、多媒体训练等，但是其有效性尚未得到大样本流行病学数据的充分支持。

Q婴儿型内斜视患儿术后随访注意事项有哪些？

　　亢晓丽教授：术后随访观察术后早期可以观察局部炎症反应、手术切口对合、愈合的情况、眼位情况、视力等，后期随访观察主要是眼位及视功能恢复情况、屈光状态的变化等。

Q对于配合度欠佳的患儿，如何保证检查的准确性？

　　亢晓丽教授：不能因为患儿检查不配合就搁置治疗，斜视时间越长，患儿双眼视破坏就越严重。但不主张进行一次检查以后就马上进行手术，术前最好要检查观察2~3次、斜视度数比较明确、稳定才能进行手术。

Q内斜视手术术后如何评估手术效果？

　　亢晓丽教授：对于术后眼位在±8PD左右可以认为属于临床治愈范畴。对小于15PD的残余性内斜视早期可以配戴三棱镜矫正，对于大度数的残余斜视必要时可以考虑再次手术，婴儿型内斜视约有1/3左右的再手术率。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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