医院进行的旨在减少儿童斜视

医院麻醉科

术后恶心呕吐(PONV)是小儿麻醉常见并发症，发生率从9.4%到42%不等。除患儿不适外，PONV还可导致脱水、延迟出院和计划外的住院。因此PONV发生医院麻醉疼痛科的重要质量指标。斜视修复是最常见的儿科眼科手术之一，通常作为日间手术进行。然而，斜视手术也被认为特别容易引起呕吐。在此人群中PONV发生率从17.9%到68%。引入具体的止吐措施，如联合使用5-HT3拮抗剂和地塞米松，作为术中管理的一部分，可显著降低PONV发生率。

来自医院的ConorMcDonnell医院进行的一项为期4年的旨在降低斜视手术后PONV发生率的质量改进项目。这个项目的目标是：(1)医院麻醉苏醒室(PACU)儿童斜视手术PONV发生率,(2)在12个月内通过使用质量改进方案将PACU内PONV发病率减少50%，(3)通过运用信息传播技术和临床决策支持工具，归纳实践中的持续改进。

这项单中心研究以回顾性观察开始，然后作为前瞻性观察随访项目进行。本项目采用了计划-执行-学习-处理(PDSA)的质量改进方法，进行了多个PDSA循环。从病人的记录中回顾性的收集了名患者的基准数据。在采取后续干预措施之后，前瞻性地收集了系列数据。数据由两名麻醉医生、麻醉科同事们和一名研究生收集。

PONV被定义为干呕(没有呕吐物)或呕吐(内容物被迫经口吐出)，由PACU的人员来评估，在到达PACU时被记录在案，然后每隔15分钟用数值评分量表(0-持续或严重的干呕或呕吐，1-短暂的干呕或呕吐，2-无或轻度恶心，无呕吐)进行评分。评分为0或1的患者视为有PONV,评分为2的患者视为无PONV。

本地环境和数据收集

为解决六个质量方面的问题（由医学研究院定义的安全性、有效性、以病人为中心、效率、及时性和公平），该麻醉与疼痛医学科正在进行一项病人安全和质量改进计划，每月报告重要质量指标和结果，方案内的PONV被确定为评价以病人为中心和有效性的质量指标。我们将PONV减少50%确定为一个“明确的目标”。一幅驱动程序图描绘了我们的目标，构建了实现改善所需的关键驱动因素和干预措施(图1)。我们的首要目标是提高对斜视手术PONV的发生和发病率的认识。为了达到这个目标，完成了一篇关于证据的文献综述和一项确立发生率的基础值调查。通过基础调查，确定了可改进的关键领域的具体干预措施。

改进计划和数据分析

调查确定了通过具体干预可能改进的关键领域，发现PONV发生率在临床麻醉医师之间存在显著的异质性。

改变的理念是通过简化和标准化围手术期管理，以减少临床操作中的异质性。在向部门提交了初步数据并提高了对实践中多变性问题的认识之后，我们设计并引入了我们的第一个干预，一个循证的术中方案(图2).该方案需要在术前和术中使用五种关键药物：术前对乙酰氨基酚(或术中对乙酰氨基酚栓剂)，两种止吐剂地塞米松，昂丹司琼或茶苯海明，酮咯酸和长效阿片类药物(吗啡或氢吗啡酮)。年7月启动了方案，数据采集方式与基线数据相似。方案的设计是为了满足我们的第二个关键驱动程序，从而阻止PONV的发生(图1)。为了实现我们的第三个驱动程序，即向新的部门成员输送知识(图1)，年9月，我们开始在员工和实习生进行斜视手术的前一天，将方案分别发送给他们。在眼科手术室里也张贴了该方案的副本。为了进一步促进知识传播和持续改进，我们于年2月向部门提交了质量改进计划的结果。

PACU的PONV发生率是评估的主要指标，同时监视方案的依从性，这是一个过程测量。最后，监测了在PACU的观察时间，因为方案中的额外疼痛管理引入了长效阿片类药物。我们监测了80%的病例中五种关键药物的依从性，目标是80%的依从性(五种关键药物中的四种)。使用质量改进软件QI宏组成了统计过程控制图(P图)。

在年2月至年1月期间，共收集了名接受斜视修复手术的儿童的PONV数据。来自名患者的基线数据显示，平均PONV发生率为18%。图3给出了每月达到80%方案依从性的病例百分比的P图(图3A)和每月发生PONV的百分比的P图(图3B)。在最初的引入之后，方案的依从性大幅提升，即年9月在引入电子邮件提醒后不久，实现了80%的依从性目标。PONV的平均发生率从18%下降到9%，到年9月达到50%的目标，也反映了方案依从性的提高。

从年3月开始，这两张P图都显示出一个稳定值，方案的平均依从性和PONV发生率都是稳定的。年6月，全医院电子医疗记录的引入导致方案依从性下降(78%)和PONV发生率增加(22%)。这两种变化都不符合特殊原因偏差的分类标准。在整个研究过程中，遗漏长效阿片类药物是与方案不符合最常见的单项;名(23%)患者没有服用长效阿片类药物。年1月，斜视人群中PONV的发生率为4.72%(n=)，与普通PACU人群中PONV的发生率为4.65%(n=)相比，与前6个月无显著性差异，P=0.9。

没有患儿因为PONV医院过夜或重新入院。基线审核患者(n=)(年2月-年6月)的PACU观察时间为72.5分钟(55.75-90)，电子医疗记录引入后患者的PACU观察时间为71分钟(61-84)(年7月-年1月)。

该项目采用质量改进方法，实现了在最初12个月内将斜视手术患儿平均PONV发生率降低50%的目标。此外，到年1月项目结束时，PONV的发生率进一步降低到4.72%。年1月，斜视人群与普通PACU人群PONV发生率较前6个月无显著差异。

据报道，儿童斜视手术中PONV的发生率很高，从17.9%到68%不等。报道称PONV发生率最高的往往是安慰剂组或测试止吐策略有效性的对照组。最近的研究报告显示，接受地塞米松联合充分补液疗法的干预组PONV发生率低至5%。将镇痛的多模式方法与双止吐疗法相结合后，我们能够证实，在进行斜视手术的儿童中，PONV的平均发生率持续下降(4.72%)，低于研究报告的儿童斜视人群中一些最有效干预措施的发生率。

以往以PACU为基础的项目，将有效及安全做为重点，此项目作为病人安全/质量改善计划的一部分，为PACU员工提供熟悉的QI程序，创造了以病人为本的PACU文化。在方案执行取得初步成果之后，通过额外的干预措施，如电子邮件提醒和部门更新项目成果和改进，取得了进一步的成果和可持续性的结合。将斜视“宏”引入麻醉工作流程的另一个好处是，它免去了手术前一天给病人发送提醒邮件这一劳动密集型任务。这样的过程自动化对于向新入职的初级员工传递知识尤为重要，这些员工定期在部门中轮岗，并进一步融入文化变革。部门PONV发生率的月度质量改进报告还给员工提供了一个视觉提醒,这些结果正在持续测量中。

该项目存在一些限制。整个项目是在一个中心内进行的，在这个中心内，多种重叠的质量改进倡议不断演变为文化和实践。这样复杂的微环境下，很难说一个特定的项目单独改进了病人管理的质量。在其他中心我们研究结果的可重复性不能保证结果。在四级儿科中心内，复杂的患者群体可能对五种建议药物中的至少一种过敏或有禁忌;在设计方案时，我们寻求在止吐剂和长效阿片类药物方面提供多点选择，以帮助缓解这一问题。然而，由于上述患者因素，对所有患者%的方案依从性可能无法真正实现。最近报道右美托咪定在当地的应用也可能影响PONV的发生率，但这需要成为未来更多的研究。尽管有报道称大多数儿童PONV发生在手术后的前三小时，在斜视术后家中发生的PONV比医院的更严重。我们研究的另一个限制是，它没有评估出院后的PONV发生率。

本项目采用质量改进方法，可持续性地降低斜视术后儿童PONV的发生率。使用一个循证治疗方案和最新的临床决策和数据支持的方法我们为一大群医生引入了一场文化变革和可持续的降低高风险斜视手术人群的PONV发生率至PACU普通人群的平均PONV发生率。

(摘译:顾青)

参考文献：

1.UsmanAli,MaisieTsang,BrendaIgbey,SinduBalakrishnan,KellyShackel,GloriaKotzer,ConorMcDonnell.A4yearqualityimprovementinitiativereducingpost-operativenauseaandvomitinginchildrenundergoingstrabismussurgeryataquaternarypaediatrichospital.PediatricAnesthesia.;00:1-8.

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