CCOS2018颜建华斜视的误判

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.9.13

演讲专家

颜建华

主任医师，教授

医院斜视与弱视科主任

前言

今天很高兴能在全国眼科年会《小儿及斜弱视第一单元：斜视弱视》跟大家分享，这次的演讲主题是《斜视的误判》。下面是主要内容。

角膜映光法

1、斜视？

在斜视检查里面，我们最常用的是角膜映光法。但通过角膜映光法就真的知道患者是否是斜视吗？是否需要手术吗？

比如下图，这个患者是在一周前就诊的，从图片中我们可以看到他是外斜，因此家长要求做手术。

但是真的需要手术吗？我们用手将他的左眼遮盖住，他的右眼是外斜的；再把右眼盖住，左眼同样外斜。再看眼底，我们可以看到黄斑往颞下方移位的很厉害，所以他才会斜着视物。

这时，我们回看第一张图片，就会发现他是用左眼在看你，如果这时用交替遮盖检查的话，会发现他的眼球是从里面往外走的。那么这个情况还需要手术吗？还是外斜吗？

同样的道理，再看第二个病例。下图中的患者，今年27岁，过来就诊时也要求做手术。我们可以从图片中看到，存在明显的内斜。

我们再用交替遮盖法检测，发现当遮盖左眼时，右眼内斜；遮盖右眼时，左眼内斜。检查眼底发现，双侧黄斑和颞侧的大片视网膜存在缺失，因此他眼睛视物时，需要内斜位看，才能看得见东西。因此这个患者是否还需要做内斜手术呢？答案是不能做的。

2、双眼正位？

有些情况，我们用角膜映光法查看正位的，但实际上是存在斜视的。比如：

（1）调节性内斜视

我们一般使用角膜映光法检查，常用的工具是小电筒，但由于小电筒作为注视视标，较少使用调节，很容易会出现误判，因此我们一般建议使用调节视标。目前调节性内斜视约占共同性内斜视的1/4，占儿童共同性内斜视的1/3。

比如下图中的患者，在使用小电筒检测时，眼位时正常的（左侧小图）；但在使用视标时，右眼出现明显的内斜。

（2）间歇性外斜

间歇性外斜常常出现在注意力不集中的时候，因此我们要通过反复遮盖、看远、看生活照片进行检查诊断。间歇性外斜是占比最多的一种斜视，在国内大概占斜视总量30%~40%。

比如下图中的患者，在使用九方位斜视角检测时，是正常的。但是遮盖后（下方的两个小图），却出现了明显的斜视。

（3）DVD（分离性垂直性偏斜）

DVD平时看不怎么斜，但使用遮盖时，会慢慢的出现斜视，如下图。

调节性内斜视

内斜与远视是我们最容易忽略的一种关系。下面我们总结了小儿斜视的矫正方法，如下图。

下图中的第一排是完全屈光性内斜视，患者没戴镜时右眼内斜，戴镜后，眼位正位了；第二排是非屈光性调节性内斜视，看远的时候不显，看近的时候就较为明显，在使用双光镜片后，眼位变成正位；第三排则是部分调节性内斜视，不戴镜时右眼斜视明显，戴镜后有所改善。

那么这里面有什么样的错误呢？

调节性内斜视最常见的错误处理方法有（1）远视欠矫：只矫正视力；（2）采用快速散瞳检影：足度镜也会内斜；（3）戴了1%阿托品检影结果的足度镜，医生没有解释戴镜短期视力模糊，患者就可能不戴镜或从镜片上方视物；（4）戴足镜3个月，镜下有＞10PD内斜，诊断部分调节性内斜视，要求手术矫正这部分斜视的。这时候，我们应该建议再观察一年；（5）忽视2~3D的远视。

先天性眼球震颤

大家先看下图的眼底，看能否看出问题？

再看下图的对着黄斑做的OCT，可以发现它是平的。这时我们就发现这个患者的黄斑不明显。

我们再看下他的A-V，发现他是有的。但是如果是没有的，就要小心了，因为可能是假外V。

如下图，第一次检查可以看到有点斜视，但是第二次检查时发现已经融合了。

DVD-DHD-Ou

下图是一个DVD-DHD都有的患者，当我们遮盖时他眼睛是往上飘、往外飘，眼位不怎么斜的。

当我们再看下图，第一列的上下两个图是不是内上角看近，这就是DVD容易出现的。如果我们把电筒不放那么靠前，稍微偏后，鼻子就会堵住光线就相当于遮盖，眼位也就正常的。这时就很容易把DVD误诊为下斜肌的亢进。

我们再看下图，第一二张小图，像不像A征。但最下方的两张小图就没有了，这个跟上面DVD的道理一样，DHD在往下方看的时候，用东西把眼睛罩下，堵住光线就没有斜视了。但是这个很容易误诊为假性外斜A征。

如果你很细心就会发现这个患者既是A征，又是下斜肌亢进，觉得很奇怪。因为A征都是双斜肌亢进的，因此就会发现这些都是假的。

忽视病因或影像检查

我觉得这个是我们斜弱视大夫不够重视的。下面举个急性共同性内斜视的例子。

下图的这个患者，看图明显是内斜，但是眼球运动是正常的。后来给她做了核磁共振，发现她脑袋里面肿瘤导致的。

再比如下图，这个患者初步检查发现右眼上斜肌，下转受限，这时我们可能会诊断为下斜肌麻痹。

但给他做了影像检查后，发现眼球后面有一个肿物。

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刘虎：







































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