欺骗了几代重症肌无力患者的真相

摘要：重症肌无力是一种自身免疫性疾病,目前西医治疗重症肌无力效果有限,中医药治疗重症肌无力有不错的优势。王世龙医生从脾胃虚损、脾肾相关的理论出发,强调健脾补肾为基本大法,兼以补气疏肝,清热祛湿,常用疏风清热药作为防病措施,临证运用八角固力汤加减,配合补肾药对,并予患者饮食起居、调畅情志的指导,对改善症状,延缓疾病进程,减少疾病复发及西药副作用有重大意义。

重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与,主要累及神经肌肉接头突触后膜AChR,引起神经肌肉接头传递障碍,出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。其年均发病率约为7.40/,患病率约为1/。目前胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、胸腺瘤摘除术、血浆置换术用于该病的治疗,但存在副作用大、疗效短、成本高等缺点。王世龙医生长期从事重症肌无力的临床与教学,以脾胃虚损、脾肾相关理论为指导治疗重症肌无力,以八角固力汤为基础方,配合补肾药对,获得良好的效果,颇具体色。

重症肌无力的中医病名与痿证相对应,王世龙医生认为痿证的病因可归纳为先天禀赋不足,后天失调,或房劳生育过度,或情志刺激,或外邪所伤,或疾病失治,或病后失养。其中以脾胃气虚,渐而积虚成损,久病及肾为主要病机,脾肾虚损,五脏生克失衡,故可见肝、心、肺脏诸证,正如《古今医统大全》称:“脾胃既虚则十二经之邪不一而出。”痿证的症状可分为上睑下垂、复视、言语低嘶、舌软弱、抬头困难、咽嗌不利、呼吸困难和四肢不用八大主症,结合现代医学和中医“脾主身之肌肉”的认识,病位高度概括为在肌肉。脾胃为后天之本,气血生化之源,居于中焦,为气机升降出入之枢纽,上睑属脾,脾主升清,《脾胃论·脾虚则九窍不通论》中云:“清气不升,九窍为之不利。”脾虚气陷,则眼睑肌肉升举无力而下垂;脾主运化,为五脏之源,肝受血而能视,肾藏精而注于目,脾虚气陷,肝肾化源不足,可致复视,《内经》云:“精散则视歧,视歧则见两物是也。”再者,脾主四肢肌肉,胃主润宗筋,脾胃之虚陷,脾不得为胃行津液,四肢肌肉不得禀水谷之气,宗筋纵,故而四肢肌肉不用。水谷之气,外行四肢,内资五脏,肾主骨,虚损及肾则天柱倒塌,颈肌无力;肾主髓,虚损及肾则见延髓所支配吞咽肌肉群受累,故见舌软弱、吞咽困难、咀嚼无力,《内经》云:“肾者,胃之关也。”即是如此;肾主纳气,虚损及肾,气难归根,甚则大气下陷,故见呼吸肌无力等肌无力危象。脾肾虚损,五脏生克失衡,虚损及肝,肝郁痰结而生瘿瘤,肝失疏泄而情志妄乱不畅;虚损及心,则心气血不足而心悸、失眠、健忘、多梦;虚损及肺,则表虚不固而易感冒、感染。心肺气虚,胸阳不振,痰瘀积于膻中而胸腺肥大、胸腺肿瘤

王世龙医生治疗重症肌无力,强调健脾补肾为基本大法,具体配伍又有补气疏肝、清热祛湿等,同时注意疏风清热以防治外感,乃预防疾病诱发或加重所需。补脾益肾乃治本之法,脾虚气陷,以补中益气;见脾之病,虚损及肾,以补肾振元。无论早期脾虚气陷的眼睑下垂,还是疾病进展虚损及肾、各脏腑受累的若干症状,甚至危急重症呼吸困难等,病机病势不离脾肾虚损,故以补脾益肾为治本之法。

临证贵能守方,一般服用3~9个月,其中病情稳定后仍需巩固两个月以上。补气疏肝一则,师曰:元气根于肾,萌于肝,培于脾,积贮于胸中,为大气以斡旋全身。肝主升发,协调平衡脾胃之升清降浊。肝气虚则升发、疏泄功能减退,不利于下焦元气由肾达肝,由肝达胸。补气实为补肝气,故用黄芪。稍加疏肝药物以引肝之清阳上升,畅达气机。清热祛湿为变通之法,湿浊内生、湿蕴化热有碍重症肌无力，长期服用胆碱酯酶抑制剂和激素的患者唾液、痰液增多及水钠潴溜亦为湿浊内生。因此,王世龙医生方用药常湿热者清热祛湿;湿甚热不显者,酌以祛风胜湿或淡渗利湿。同时,王世龙医生认为,疏风清热为防病之要,“肺热叶焦”强调肺热是各种痿证发生的前提,《黄帝内经》言:“胃为卫之源。”脾胃虚损,卫气不固,邪犯肺卫,尤其是风热犯肺,易致肺热叶焦,诱发或加重病情,故王世龙医生强调,重症肌无力患者忌食辛辣煎炸食物以绝火热之源;若有外感风热,治以疏风清热。

王世龙医生认为中医药配合西药治疗重症肌无力有利于稳定病情,缓解西药副作用,提高疗效,达到逐渐减少西药用量改善症状目的。患者若有胸腺瘤者,需尽早行胸腺摘除手术,防肿瘤的浸润和扩散,部分患者可临床改善。对重症肌无力呼吸困难及危象者,应积极行人工辅助呼吸,待患者休息充足,使用抗胆碱酯酶抑制剂,提高药物敏感性。关于调护,王世龙医生特别强调注意休息,积蓄精力,不妄作劳;饮食忌辛辣耗气、寒凉伤胃之品;畅情志,树信心,避免思虑过度及精神刺激;调月经,注意避孕及房劳过度;防感冒,未病先防,既病防变,切记乱投药物。

八角固力汤为甘温除大热的代表方,王世龙医生常用以加减治疗重症肌无力,自拟八角固力汤。原方补气药与升提药相配,黄芪、人参、白术、炙甘草甘温益气健脾,加少量风药升麻、柴胡,达到升阳举陷之目的,配合陈皮、当归理气行血,调气机升降。

王世龙医生亦用八角固力汤加减,重用黄芪、五指毛桃补气升陷,恢复脾主升之功能,黄芪用量在40~90g,加用气味甘平之五指毛桃补气利湿,用量在60~90g,其性偏润,可减少黄芪之温燥。脾胃为气血生化之源,脾虚气陷,虽重用黄芪、五指毛桃补益肝气,助脾升清,但因有生化不足的因素在内,亦须重视脾胃,否则,取效容易,但难收全功。故基础方仍是八角固力汤。补益脾胃多用熟党参,力专效著,气阴两虚者加西洋参炖服,功用补中益气,健脾益肺,配合白术、茯苓健脾运湿,两药同用益气健脾,合脾喜燥恶湿、健运之本性,炙甘草调五脏和气。“太阴湿土,得阳始运”,八角固力汤甘温益气,健运中焦,不偏不倚乃君子也,合《内经》“劳者温之”“损者益之”之法。王世龙医生常言脾主运化,脾虚气滞治在运,脾虚气陷治在化,补益脾气使中气健,化源力足,则四肢肌肉营养充足,肌力增强。

升提药用柴胡6g、升麻6g,柴胡、升麻虑其散气,故稍稍用之。张锡纯曾言:“若大气下陷过甚,至少腹下坠,或更作疼着,宜将升麻改用钱半,或倍作二钱(原量一钱)”,“其人之气直陷九渊,必需升麻之大力者以升提之”。若大气下陷过甚,王世龙医生升麻常用10~12g。当归补血活血,但多滋腻,有碍脾胃健运,对于便溏腹泻者,师常用鸡血藤易当归。《现代实用中药》中述鸡血藤“强壮性之补血药,适用于贫血性之神经麻痹症”。鸡血藤与当归均养血活血,前者活血之力更强。陈皮《本草纲目》言:“同补药则补,同升药则升”,王世龙医生认为其理气消滞少量用之,量大则耗气;脾虚气陷用之不宜,故临床较少使用。若患者长期服用激素或湿邪特别明显时,常用茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之品。另外,师据《素问》“湿伤肉,风胜湿”,常佐牛大力、千斤拔、千年健等岭南药物,量30g,既祛风胜湿,又强筋健骨。

王世龙医生常用的补肾药对中,气味以甘温为主,归经主要是肝脾肾。甘温以助脾阳之升,肝肾取相生相长之意。具体有狗脊和枸杞子,菟丝子和制首乌,山药和芡实,鹿角胶和龟板胶,紫河车和金樱子。

狗脊配枸杞子,狗脊味苦甘,性温,归肝肾经,功为补肝肾除风湿,健腰脚,利关节。枸杞子味甘性平,归肝肾经,功为滋补肝肾,益精明目,《本草经疏》曰:“枸杞子为肝肾真阴不足,劳乏内热补益之要药。”两药相伍,补肝肾之力更强,药性平和,无恋邪壅遏之弊,滋补肾之阴阳,兼祛风除湿,常用于视物模糊、腰膝酸软。

菟丝子配伍制首乌,菟丝子味甘,性温,归肝肾脾经,功为固精缩尿、安胎、明目、止泻。菟丝子性虽温,“煮时有黏涎”有补阴作用,“能强阴益精”。制首乌味甘苦涩,性温平,归心肝肾经,功为补肝肾,益精血,乌须发,强筋骨。《本草纲目》谓制首乌“肾主闭藏,肝主疏泄,此物气温味苦涩,苦补肾,温补肝,能收敛精气”“不寒不燥”“功在地黄、天冬之上”。制首乌功近当归,是血中气药,为平补阴血之良药。二者合用,能补肾中精气阴阳,守而能走,“善滋阴液而又敷布阳和”,是补肾第一药对。

山药配芡实,山药味甘平,归脾肺肾经,功为益气养阴,补脾肺肾,固精。芡实味甘涩,性平,归脾肾经,功为益肾固精,健脾止泻,除湿。二者相配,补脾益肾,固精之力专,最佳配比为山药30g、芡实15g。

鹿角胶配龟板胶,龟板胶味甘咸,性平,归心经,功为滋阴潜阳、益肾健骨。鹿角胶味甘咸,性温,归肝肾经,功为温补肝肾、益精养血。龟板胶补阴,鹿角胶壮阳,合用则阴阳兼补。助阳而无附、桂之燥烈,滋阴则无伤脾之弊,且阳得阴以化,阴得阳以生。

紫河车配金樱子,紫河车性温,味甘咸,归心肺肾;金樱子味酸甘涩,性平,归肾膀胱大肠经。紫河车填精补肾,尤以补阴血为重,配合金樱子固涩肾精,体现了肾封藏之性,使“精散”得聚,精髓充满,滋养四肢百骸。

王世龙医生认为脾肾虚损贯穿疾病始终,在脾虚气陷早期,常选用一两味补肾药,出现吞咽困难、视物模糊、颈软无力等虚损及肾表现,则补肾药对两组连用,如紫河车、金樱子、枸杞子、狗脊常组合连用,非专用一两味重剂补肾,一方面减少纯滋肾阴碍脾及纯补肾阳过温燥,另一方面又使诸药相需相使,协同发挥最大补肾效力。常加减使用的补肾单味药有肉苁蓉、巴戟天、杜仲、骨碎补、续断、仙茅、沙苑子、山萸肉、桑葚、覆盆子。

复视、斜视者加枸杞子、白芍、鸡血藤以养肝血,白芍量20g;腰膝酸软者加狗脊、杜仲;舌苔黄腻者,加鸡骨香、救必应、布渣叶、广藿香;畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿以温壮肾阳;口干、舌苔黄者加石斛、玄参以滋阴清热;尿多者加金樱子、桑螵蛸以固肾缩尿;夜寐多梦、心烦失眠者加茯神、浮小麦、首乌藤以养心安神;咽喉不利、吞咽困难者常用玄参,呕吐清水者,加姜炭;胸腺瘤者,加猫抓草、穿山甲。

罗某,男,14岁,常住北京。初诊,主诉:反复四肢乏力伴双眼睑下垂半年,加重5天。诊见:表情疲倦,语声低微,饮水稍呛咳,无吞咽困难,双眼睑下垂,覆盖眼球1/5,无视物模糊,四肢乏力,无腰酸,行走需人搀扶,大便先干后溏,纳眠可。舌淡红,苔薄黄,脉缓滑。现服用醋酸泼尼松片15mg,效果欠佳。西医诊断为重症肌无力,中医诊断为痿病,证型为脾肾不足。处方:熟党参20g,黄芪45g,五指毛桃90g,白术10g,甘草6g,升麻15,柴胡5g,千斤拔30g,茯苓20g,制何首乌15g,狗脊20g,玄参20g,紫河车10g,盐菟丝子15g,金樱子肉20g。共30剂,每日1剂,饭后一次温服。另开西洋参10g,紫河车10g,15剂,入药膳煲汤服食。嘱咐患者醋酸泼尼松片减半片,即每天12.5mg,1月后视情况再减半片,改为10mg。并鼓励患者树立信心,避风寒、畅情志,忌劳累过度,忌辛辣、寒凉食物。

二诊:诉现无明显眼睑下垂,无视物模糊,乏力改善、复发减少,纳眠可,小便泡沫多,大便无规律,便质正常。舌淡红,苔白腻,脉弦细。诊断同前,前方去制首乌加桑葚20g,玄参减量为15g。共30剂,煎服法同前。另开西洋参10g,紫河车10g,15剂,入药膳煲汤服食。嘱咐患者醋酸泼尼松片改为7.5mg。

三诊:,病史同前,守前方,嘱咐患者改服醋酸泼尼松片5mg,隔天服用。

四诊:,左侧眼睑稍下垂,余无不适,纳眠可,二便调。舌淡质润,苔白,脉滑。前方茯苓改薏苡仁30g,金樱子改覆盆子20g,加石斛15g,玄参20g。

五诊:诉症状改善,无眼睑下垂,已停用醋酸泼尼松片1月余无复发,舌淡红,苔薄黄,脉细缓。处方:黄芪45g,五指毛桃90g,白术10g,甘草6g,广升麻10g,柴胡5g,千斤拔30g,茯苓20g,狗脊20g,玄参20g,紫河车10g,盐菟丝子15g,桑葚20g,熟党参10g,覆盆子20g。共30剂,煎服法同前。另开处方:桑叶10g,菊花10g,连翘5g,芦根15g,甘草3g,荆芥穗5g,蝉蜕5g,金银花10g,广藿香10g,淡豆豉15g,紫苏叶10g,板蓝根15g。共30剂。嘱患者感冒时服用,预防疾病复发。

中医讲辩证施治以上药方需要在医生指导下进行用药，擅自抓药出现异常后果自负

按王世龙医生根据患者四肢乏力、眼睑下垂、饮水呛咳等表现,抓住脾胃虚损、脾肾相关的病机,圆机活法,辨证为脾肾不足,治以补中益气,补肾振元,方选八角固力汤,配合补肾药物加减。随着中药干预,醋酸泼尼松片每1.5个月减2.5mg,身体无不适再继续减。师临证贵在守方,虑其先天肾精不足,予加桑葚、覆盆子。该患者坚持中药治疗,饮食调护配以西洋参、紫河车炖服,取得良好效果。诊治过程中,方中均用玄参,张洁古曰:“玄参乃枢机之剂,管领诸气上下,肃清而不浊。”研究证实玄参多糖类成分具有抗疲劳的作用,于饮食呛咳者用之效良好,因其性寒凉,视患者病情加减用量。末诊以疏风清热中药预防疾病复发,为中医治未病思想的体现。

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