庞琳先天性白内障的治疗时机及治疗方法下

Hey~

我们又见面了~

新鲜会议干货奉上！

.07.19

前言

在上篇文章中，医院的庞琳教授为我们讲述了先天性白内障的危害以及治疗时机。在这篇文章中，庞教授为我们详细分享了先天性白内障的治疗方法。以下是演讲的主要内容。

庞琳：先天性白内障的治疗时机及治疗方法（上）

庞琳

主任医师，医学博士，硕士生导师

医院小儿眼科

中华医学会会员

中国保健协会专家委员会委员

中国女医师协会视光专业委员会委员

北京保护健康协会小儿眼科专业委员会会长

北京大学儿童视觉研究中心主任

国际JointMeetingonDevelopmentalPaediatrics特邀专家

第一个关于手术时机选择的问题已讲完。第二个问题讲的是儿童白内障的系统治疗问题。做儿童白内障的医生，既不应该是白内障医生，也不应该是小儿眼科医生，都不全面。它需要有综合的能力，应该具备全眼科医师的水平。因为白内障治疗从手术开始，后期涉及到屈光领域、弱视的治疗，也有可能发生斜视、青光眼或是眼底疾病。由此，中华眼科下面的各个学科，它都有涉及。所以我就提出来儿童白内障系统治疗的概念，儿童白内障绝对不是做了手术就解决，做手术只是万里长征第一步。

04

儿童白内障的治疗方法

白内障手术治疗

首先谈手术的事情，手术应该有很多白内障大夫讲了，我就不讲太多。但是关键点还是要了解一下。手术方式的选择，一种单纯的白内障手术，另一种就是同时或二期植入人工晶体。婴幼儿期的白内障，我们都是先做单纯的白内障手术。现在有些地方的大夫比较前卫，一岁之内就摘、装一体化。但是大部分人并不主张这种做法。

对于大龄儿童来说，有些孩子并不是一出生就发生白内障，可能是一两岁、三四岁才发现。大一点的孩子在发现的时候，他就可以同时进行摘除白内障手术以及植入人工晶体。有些小小孩在一岁之内就把白内障摘除了，如果他后天条件挺好，我们最好将二期人工晶体植入进去。这是我们一般的手术方式选择的问题。

什么时候装晶体，也有一个大家基本共识的问题，在三岁以后，三岁是个界限。当然也有人觉得两岁半以后就可以了。其实也没有什么好争的，与孩子的眼球发育特点有关。小小孩的眼球小，两岁以前是快速增长期，基本上可以接近成人水平。两岁以后增长速度就渐渐地减慢。三岁以后做手术，眼球各个部件的发育都挺稳定的，年龄越大越稳定，变化就越小。三岁以前，你可能三个月验一次光，度数就会不一样了。所以如果你一岁就把晶体装了，晶体与眼镜一样是有度数的，但孩子的眼球还在不断的发育。现在有些白内障的孩子转诊到我们这边，不到一岁就装晶体了，一验光还有度远视，那我觉得度的远视与1度的远视没有性质上的差别。所以还是三岁以后装晶体比较稳妥。如果说我是两岁半发现的白内障，我做了白内障摘除手术后，等半年再做晶体植入术。那是没有必要的，就差那么一点点，一次手术的损伤要少于两次手术的损伤。所以并不是什么事情都一刀切，都是方方面面给平衡好。例如，他一岁的时候已经做了白内障摘除术，在两岁半的时候发现有点后发障，那么在做后发障手术的时候肯定是与晶体植入术一起做的。

第二个就是如何选择手术切口问题。过去我们都是在角膜缘做切口，随着白内障仪器越来越好，切口越做越小。现在的切口可以做到不到2毫米。现在大部医院的大腕大夫，都做透明角膜切口。因为他认为切口比较小，不会对孩子造成什么影响。从角膜地形图可以看出，一只是做手术的眼睛，一只是没有做手术的眼睛，做手术的眼睛那里可以看出有个透明的角膜切口走得特别长，都快到瞳孔区了。当它瘢痕化以后，曲率就不对了。像这种散光对于我们孩子来说是有终身影响的。不规则的散光是不能通过任何东西矫正的，它是影响视力的。所以在做透明角膜切口的时候，要特别注意一下这个问题。如果听课的各位中有白内障大夫的，也希望能注意一下这个问题。

新的晶体对我们孩子有没有用？适不适合？据我了解，这个在成人白内障大夫中是没有共识的。因为这些优点在孩子身上体现不到。大部分孩子做完手术之后，瞳孔都是僵化的，有些后粘连，没有弹性的。所以这些好晶体对于孩子而言是没有意义的。而且手术之后容易发生粘连，把晶体挤偏位，一旦发生偏位，这些好晶体所带来的弊端，还不如我们普通非球面晶体好。儿童晶体的选择与成人不一样，这个是需要注意的。

术后治疗及随访

无晶体眼的屈光矫正

无晶体眼的矫正主要是这几个方法。框架镜、角膜接触镜、人工晶体。咱们国内的情况最适合的是框架镜。框架镜的特点是安全有效、经济方便；缺点就是高度球面差，所以它的视野特别小。高度的屈光不正最好还是用RGP矫正，但是存在孩子不合作的问题，并且摘摘戴戴，孩子有潜在的损伤可能性，这对家长的文化水平就有要求了。有些小孩特别不配合的就不适合，或者有些家长比较粗心，也不适合。但若是单眼白内障，我们就推崇角膜塑形镜，因为框架镜放大的倍数太高了，但RGP的话两眼视差就不会差很多，我们都知道视差高会影响孩子视觉发育。当然最好还是人工晶体了，但是人工晶体对眼睛的条件比较高，像有些小眼球小角膜的孩子就没法装。这还不是年龄的问题，年龄只是一个条件，最好在3岁以后；还得看是不是小眼球，共识好像讲的是小于20mm前后径的属于小眼球。关键不是看眼球，而是看角膜横径，有些小孩眼球26mm，但是角膜横径才9mm，所以最关键的还是要看角膜的横径，要够大。不能植入人工晶体就戴框架眼镜，视觉矫正起码能满足基本要求。因为儿童的人工晶体植入有很多要求，植入多少度的晶体才比较合适？小孩子不配合检查等。这也是儿童人工晶体植入的难度之一。

手术以后的弱视治疗

讲完了手术治疗以及屈光矫正之后，就开始治疗弱视了。白内障的孩子百分百都是弱视，而且百分百都是重度弱视。弱视的程度与它的发病原因以及发病时间有关。白内障是出生就有遮挡，形觉剥夺性弱视在弱视里是非常难治疗的。因为他一出生就有遮挡，根本没有发育，所以他是一个重度的弱视，这就决定我们的弱视治疗是长期的并且是艰巨的。有些孩子还是单眼的，那就是重中之重，难度更大。经常有些孩子是旁中心注视或者周边注视，治疗起来有难度。

白内障儿童的弱视特点

弱视治疗的关键因素，治疗要持之以恒，并且要排除非弱视性低视力。因为很多白内障的小朋友，他合并有眼部的其他异常，例如神经缺陷、角膜缺陷等。要把这些因素排除之后，才能确诊弱视并进行弱视治疗。

关于遮盖

如果孩子两眼视力平衡，我们可以不遮盖，而且越小的孩子，遮盖越要谨慎。除非你明显感觉到两眼视力差很多的时候，这个时候一定要遮盖，因为不遮盖是没有任何治疗效果的。我们面对的大部分孩子都是不会描述视力的，所以要求我们会给孩子检查，判断两眼有没有视差，完全靠行为检测，这就要求大家有耐心，慢慢查，反复查。当然我们也有一些协助检查的仪器，例如视觉诱发电位。但要注意的是，视觉诱发电位不能跟视力划等号，只能判断是否有光刺激。只是作为判断的依据之一，还要结合行为检测进行综合判断。弱视治疗有很多方法，我们需要正确对待并正确认识所有的治疗方法，了解它们能做什么？能起什么作用？适不适合孩子做？还要区分中心注视以及旁中心注视。

讲到遮盖，要强调一下遮盖比例以及怎么遮的问题。在选择遮盖的时候，需要考虑什么因素？首先考虑年龄。因为越小的小孩遮盖，越容易形成医源性的遮盖性弱视。所以原则上，半岁以内不遮盖。如果要遮，那必须慎重又慎重。你可以遮一个小时，一天两次、三次。不要一下子遮两天，再打开。半岁以内的小孩，一定要小心，例如单眼白内障，如果你进行视觉行为检测发现没有太大的差异，如果他及早做手术，戴了眼镜，即使他两眼看东西大小差很多，越小的孩子双眼融合能力越强，他可以有双眼融合，可以让双眼一起看。如果孩子很早做手术了，其实无论是坏眼还是好眼都没有发育，所以赶紧把手术做了，把眼镜戴上，让两眼同步发育。随着年龄的增长，慢慢把一次性遮盖的时间延长。延续时间越长，效果越好。一天遮六次，一次遮一个小时，与一次遮六个小时，效果是不一样的。因为遮的时间越长，容易对坏眼脱抑制，就不会依靠好眼。一会遮一会不遮，就会摆脱不了对好眼的依赖。遮盖中有些眼球震颤的孩子，遮盖以后眼球震颤特别强的，要注意调整，但是不能不遮盖。视觉刺激大家也可以选。但主要根据孩子年龄的特点，因为半岁以及一岁的孩子，什么都不懂，你让他怎么做？那就不用做了。戴好眼镜，适当遮盖，正常玩耍就可以了。

慢慢长到一定年龄，视力确实很差或者两眼的视力差很多，看孩子能接受怎样的训练治疗，孩子愿意做并且不拒绝，就可以尝试别的训练治疗。例如孩子能握笔了，就可以进行描红、描图等训练。经常有家长拿着一些仪器问我用这些仪器治疗行不行？我说需要配合孩子动手的就可以，没有动手的就不建议。因为孩子看着看着就很容易打盹，你自己试着盯着那些治疗仪看十分钟，看你能不能坚持住？如果训练当中有结合动手的话，那证明孩子有用心在看，才能达到一定的训练治疗效果。还有一点需要注意，如果是偏近视的孩子，不要做训练了，因为容易加重他眼轴的生长。经常有家长带孩子来，三个月的孩子，说孩子检查有度的近视，还能做训练吗？对于白内障的孩子，我不看眼镜的度数，看眼轴的长度。如果你有/度的近视，但是你的眼轴不长，那你随便做训练。

弱视治疗中存在的问题

不能配合遮盖，依从性太差，特别是单眼白内障儿童，因为两眼的视力相差太大了，所以孩子特别不配合。有时候问家长，孩子有没有正常遮盖，家长通常都说是按照医嘱进行遮盖了。但实际上，孩子戴镜不规范，老是往上或者往下偷看，那遮盖就没有任何意义了。还有一点就是不要盲目追求昂贵的仪器。有效就可以了，我们追求的是有效性。

弱视治疗的目标是什么？有一部分孩子可以达到接近正常人的视力。让我特别骄傲的是，前两天有个小伙子找到我，说庞大夫你还认识我吗？我在很小的时候，你给我做白内障手术。你猜我现在干嘛了？我当主持人了。后来给我发了很多他的照片。是个很帅的小伙子。他说，如果不是你，我没有今天。这句话让我非常有成就感，特别感动。

白内障继发斜视的治疗

白内障的孩子大部分的孩子都会有斜视，那么怎么办呢？一般来说，都不管它。有些可以戴镜矫正就戴镜矫正。我们要待人工晶体植入之后，再观察一段时间，如果不发生严重并发症，我们再来考虑斜视手术。其实主要就是怕青光眼，它再做一次手术，青光眼发生的危险因素就会增加。如果青光眼的孩子眼球上有很多瘢痕，将来青光眼再需要做手术的时候，你这么大一块瘢痕，对手术的影响是非常大的，几乎就是没有效果了。植入人工晶体后，确认他没有青光眼，我们才决定是否做斜视手术。

白内障继发青光眼

白内障孩子的青光眼有两种，一种是原发青光眼，一种是继发青光眼。有些孩子的青光眼单纯就是手术造成的，比如说手术的损伤，他本身发育有缺陷，但是不构成疾病，可是你做手术有瘢痕了，有时候术后有严重刺激，方方面面又粘连了，又放晶体，又用药，这些原因都让它在手术近期有血压增高的情况。如果是手术原因造成的青光眼，我们一般用药一段时间，它就会恢复。不管是原发还是继发的，我们对于白内障手术后的青光眼首先是用药物治疗。如果他是单纯的原发青光眼，即小孩先天性的青光眼，没有白内障，也没有做手术，首先就是做手术。但如果是白内障术后的孩子，术后发生青光眼了，则首选的是药物治疗，大家要把这概念弄清楚。真正到了最后，一种、两种、三种药都控制不了，我们才做手术，手术效果一定是不好的。而且，如果你做了白内障手术，然后又做后发障手术，再做人工晶体植入术，随着手术次数的增加，都直接影响着手术的效果。

青光眼的药物治疗

白内障手术预后

白内障手术的预后与发病年龄、治疗时间、治疗力度、有无合并症有关。

05

小结

（此文仅供学习交流，如侵权联系我们删除）

庞琳：先天性白内障的治疗时机及治疗方法（上）

刘悦：近视管理的个性化设计

傅扬：周期性内斜视的诊治

亢晓丽：连续性斜视相关危险因素及预防和治疗

李莉：儿童眼镜验配的临床体会

张伟：上斜肌麻痹手术值得