燃烧临床热情眼科病例集赞大赛案例54

李斌：上海交通大医院副主任医师

周期性内斜视术后复发1例报道

患儿，男，4岁半，于-4-25日来我院首诊，父母诉一月前受惊吓后眼睛出现斜视，近一周来出现规律，隔天出现。全身状况查体无异常。眼科检查：视力，右眼1.0，左眼1.0；阿托品散瞳后验光，右眼+1.25DS=1.0，左眼+1.75DS=1.0。斜视日角膜映光检查约为+20°，左眼恒定性；三棱镜+交替遮盖检查：+45PD。眼球各方向运动到位，协调一致。Titmus立体视卡检查：无立体视。正位日眼位正，Titmus立体视卡检查：″。按照散瞳后屈光度配戴矫正镜2个月无明显改善。

患者于年2月2日在外院全麻下行内斜视矫正术，鼻下方结膜穹窿部切口，双眼内直肌后退5.5mm。术后眼位正，2周后内斜视复发，仍为周期性，48小时为一周期，正位视和内斜视交替出现。眼科检查：视力，右眼1.0，左眼1.0。斜视日角膜映光检查约为+10°，左眼恒定性；三棱镜+交替遮盖：+25PD。眼球各方向运动到位，协调一致；Titmus立体视卡检查：无立体视。正位日眼位正，Titmus立体视卡检查：″。

讨论：周期性内斜视最早在年由Costenbader和Mousel的报道，又称隔同性内斜视、时钟机制性内斜视、生理机制性内斜视，是指眼位内斜位与正位有规律交替出现的一种特殊类型斜视。本病发病率低，国内尚无有关统计数据，国外报道发病率大约为斜视病例的1/～1/，发病年龄多为3～4岁。部分学者认为发病率应比此高，可能和大多数周期性内斜视最终转化为恒定性内斜视有关。周期性内斜视的病因和发病机制尚不清楚，有生物钟机制学说，大脑优势学说，眼球运动中枢控制失调学说及融合机制失调学说等。其融合机制失调学说认为周期性内斜视患者，大多数都有不同程度的远视，由于远视经常需要调节，从而相应地增加了辐辏作用，使眼球易向内偏斜，所以在出现显性斜视之前可能就有较大的内隐斜，由于外融合力控制，使眼位不发生偏斜，后因某种原因致使外融合力对内隐斜的控制失调而出现隔日周期性内斜视，最后发展为恒定性内斜视。

周期性内斜视在发病前常有明显诱因，如发热、惊吓、外伤等。它的临床特征为一般为48小时的周期变化，正位视和内斜视交替出现，也有72或96小时为一周期的，正位视和内斜视交替出现的情况可持续数月至数年，最后变为恒定性内斜视。其视力一般正常，多为轻度远视，屈光矫正对眼位无影响，患者双眼单视和立体视完全正常，故可出现生理性复视。对于周期性内斜视的鉴别诊断首先用托吡卡胺或阿托品散瞳验光，足矫配镜看能否在斜视日戴镜矫正或改善眼位，以排除调节性内斜视。周期性内斜视为非调节性，戴镜不能矫正眼位。

由于周期性斜视的病因不明确，治疗的方法仍有争议。手术时机选择，有人认为有正位日，患者即存在双眼单视功能，应在转为恒定性斜视后施行手术。周期性内斜视最终转化为恒定性，双眼视功能被完全破坏，所以手术尽可能在转化前进行。周期性内斜视的治疗多以发病后观察6个月后，再根据具体情况行内斜视矫正术。术前应反复在正位日和斜视日行眼位检查，手术量按斜视日的最大斜视角度计算，无论是选择斜视日或正位日进行，均不会引起过矫，周期性改变也可消失。手术方法多主张双眼内直肌减弱术。原则上宜在变为恒定性内斜视后再手术，但有的病例数年以上仍为隔日周期性内斜视，此时应当及早进行手术治疗，均可获得满意效果。

对于本例患者，发病前有明显的诱因，受到惊吓后出现斜视，后逐渐出现规律，48小时为一周期，正位视和内斜视交替出现。患者裸眼视力均为1.0，散瞳后验光呈现轻度远视，配镜矫正无明显改善，斜视日出现大角度内斜视，双眼视功能丧失，正位日眼位正，双眼视正常。根据该患儿典型的临床表现，可以确诊为周期性内斜视。患儿出现斜视9个月后手术，术后位置正，但两周后即复发，斜视角度减小，但仍保持周期性。患儿术后复发，原因分析可能如下：1.手术欠矫，手术量小，未能矫正全部斜视。手术矫正部分斜视度，术后患者剩余斜视度早期可以通过融合功能维持正位。对于儿童，虽然有正位的时间，但是内斜视对双眼视功能已经造成不良影响。随着时间的进展，代偿功能逐渐下降，内斜视又重新出现。2.手术时间过早，内斜视度未完全暴露，原则上在发生斜视6月后，根据具体情况再实施手术，本例在发生斜视9月后手术，可能内斜度数未完全暴露，手术给以刺激，加速内斜视度的暴露，继而出现斜视复发。本例患儿，尚需二次手术解决欠矫斜视度。周期性内斜视，作为一种特殊类型斜视，临床上较为少见，尚需要更加深入的基础理论研究以及更多的临床经验积累，在处理这类少见病例上才能够得心应手。

本病例发布后1周内，读者可实名回复对病例不同的认识、观点或希望了解的问题。活动将对1个病例进行了“有意义”的回复，计为1分，每2个月后台统计用户的积分并公示，得分最高的前30名用户将荣获“微视界最佳参与奖”并获得本精美礼品！随后积分清零。

后台将整理回复的问题反馈给病例提供者，由后者选择问题进行集中解答并由微视界发布“提问者+问题+相应的解答”。

快来参与吧！







































北京权威白癜风专科
北京看白癜风哪里好