文摘速递丨儿童间歇性外斜视的两大常用术式

间歇性外斜视(IXT)是介于外隐斜与恒定性外斜之间的斜视类型，是儿童最常见的外斜视。如果不治疗，随着患儿年龄增长，其融合和调节性集合功能逐渐减弱，导致融合控制力减退进而出现显性斜视，最后成为恒定性外斜视，丧失双眼单视功能，并可能产生负面的心理社会后果。故当间歇性外斜视的融合控制力较差时，通常选择手术治疗。最常见的两种手术方式是双眼外直肌后徙术（BLRc）和单眼外直肌后徙合并同眼内直肌切除术（RR）。但是，对于哪一种手术方式最可能取得短期和长期的成功还没有达成一致意见。因此，本文的研究者进行了一项大型多中心随机试验，比较BLRc和RR两种术式治疗3~11岁儿童基础型IXT的3年术后随访疗效。

该研究选取名3~11岁患有基本型间歇性外斜视的儿童。利用三棱镜和交替遮盖试验测量试验对象斜视度，最大偏差在15~30棱镜度之间，平均为28±6PD。所有受试者近立体视敏度均不小于弧秒。BLRc组名患者，RR组96名患者，平均年龄为6.2±2.0岁。术后3天、1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月，之后每6个月检查一次，随访3年。如果在术后8周的随访中，SPCT在远处和近处均显示持续的6PD或以上的内斜视，则建议进行棱镜治疗，选择中和角度需要的最小棱镜度。在之后的每一次随访中，调查人员都会尝试减少或停止棱镜治疗。除了8周的棱镜治疗外，任何复发或残留的外斜视、内斜视或复视的非手术治疗均由研究者自行决定。仅允许6个月至3年之间再次手术或使用肉毒杆菌毒素治疗，且手术疗效不理想的标准必须满足(表4)。

在BLRc组和RR组中分别有43名和33名患者出现次优手术结果。BLRc组3年次优手术结果率为46%，RR组为37%(治疗组BLRc-RR的差异为9%；95%CI，6%~23%，见图2)。在两个治疗组中，最常出现的次优手术结果是残余或复发性外斜视(BLRc组43例中有29例[67%]，RR组33例中21例[64%])。

BLRc组9例(10%)患者(9例中8例符合次优手术结局标准)和RR组4例(5%)患者(4例中3例符合次优手术结局标准)在3年中进行了再次手术。BLRc-RR治疗组差异5%；95%CI，2%~13%);图3列出了重新操作的原因。

在6个月到3年的任何检查中，两组在远、近或远近同时出现恒定性内斜视的发生率，BLRc组为3%，RR组为10%（BLRc-RR治疗组差异为7%；95%CI，14%~0.23%)。在两组中，67%的患者在恒定性内斜视手术疗效不佳的情况下接受了非手术治疗(BLRc组3人中有2人接受非手术治疗，RR组9人中有6人接受非手术治疗)。在恒定性内斜视的受试者中，没有再次手术且完成了3年随访的受试者中，在远、近距离均不再出现恒定性内斜视的，BLRc组2人中有1人，RR组7人中有7人。

在6个月到3年的任何一次检查中，BLRc组出现10PD或以上外斜视的发生率为34%，RR组为26%（BLRc-RR的差异为8%；95%CI，6%~21%；表12）。在这些患者中，BLRc组有23%(31人中7人)接受了再手术，而RR组只有5%(22人中1人)接受了再手术。在未进行再手术并完成3年随访的残余外斜视患者中，BLRc组20例中9例患者出现远、近距离的外斜视，RR组中15例中有8例出现远、近距离的外斜视。

三年随访中，在与健康相关的生活质量评分分布上，BLRc治疗组和RR治疗组之间没有显著差异。

间歇性外斜视是外斜视中发病率较高的类型，目前临床治疗间歇性外斜视主要有非手术方式及手术方式。非手术治疗方式主要包括正位视训练、配戴三棱镜及负球镜矫正等。间歇性外斜视的手术方式常采用双眼外直肌后徙术及单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术。临床上对于两种手术方式的对比研究较多，结果不一。在这个多中心大样本随机试验中，主要通过比较两种手术方式在次优手术效果上的差异，对两种手术方式进行随访对比，结果显示差异无统计学意义。基于这些结果，在儿童间歇性外斜视治疗中，不能推荐某种手术方式一定优于另一种手术方式。

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