美国医学会病例成年女性进行性限制性斜视

　　年9月21日，《美国医学会杂志眼科学分册》在线发表宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院施艾眼科研究所的病例报告：成年女性进行性限制性斜视。

　　患者女性，60多岁，主诉左眼视力模糊10个月。最近，她发现左眼“有时外斜”。她还称左上眼睑下垂、双眼远视水平或垂直方向不同程度复视、眼睛发痒，但无任何眼痛或头痛。其病史包括乳腺癌，诊断于年，并接受了肿块切除术和放疗。眼科就诊前4个月完成乳腺钼靶检查，报告病情稳定。体检视力为右眼20/20、左眼20/40，左眼色觉略有下降（色盲图8/10），无相对瞳孔传入障碍，面对面视野完整。眼外检查发现左眼轻度突出，左眼内收严重受限。眼底检查双侧视神经正常。脑部磁共振成像（图1）显示眼外肌锥内2.3cm大小肿块，与左外直肌粘连。肿块向内靠近左侧视神经，并与眼窝形状一致，伴外侧眼窝壁轻度骨重建。

图1、脑部T1加权磁共振成像显示眼外肌锥内2.3cm大小肿块（黑色星号）累及左侧眼窝，向内靠近左侧视神经（蓝色星号）。

　　下一步怎么办？

切除活检

开始化疗

切开活检

开始皮质类固醇治疗

讨论

　　诊断：腺癌，符合转移性乳腺癌

　　处理：C、切开活检

　　术中病理结果示腺癌，符合转移性乳腺癌（图2）。免疫组化染色结果示雌激素受体阳性细胞，符合转移性乳腺癌。该患者有乳腺癌病史，并表现为缓慢生长、无痛、限制性病变，与左侧眼窝形状一致，需要考虑若干严重病情，包括转移、淋巴瘤或炎性肿块。体检显示视力和色觉略有恶化，这可能与肿瘤对视神经的压迫作用有关。

图2、左侧外直肌细胞的组织学图像示纤维组织伴腺癌细胞浸润（苏木精伊红染色，原始放大倍数×）。细胞免疫组化染色雌激素受体阳性，符合转移性乳腺癌。

　　60岁以上患者最常见的眼眶肿瘤为淋巴组织增生病变。恶性眼眶淋巴瘤占淋巴组织增生病变的67%～90%。这些病变生长缓慢、无痛；进展时可触及肿块、眼部受限或突出。这些病变的影像学表现为不规则肿块，与眼眶或眼窝形状一致。需要进行切开活检以明确诊断诊。

　　转移性病变占眼眶肿瘤的1%～13%。转移性乳腺癌占女性所有眼眶转移的48%～53%。这些转移性病变通常在发生于原发性乳腺癌诊断后4.5～6.5年癌，并且通常影响眼眶脂肪或眼外肌。眼眶转移难以通过影像学与其他肿瘤或非肿瘤浸润区分；因此，需要切开活检（选择C）明确诊断。对于边界清晰的病变，当不怀疑转移性病变时，可以进行切除活检（选择A）；然而，由于患者的病史和症状，可能发生转移。如果确认发生转移，切除活检将不再适用于患者，并应对患者进行评估以充分掌握病情。对于确认发生转移的患者，有必要请肿瘤科医生进行检查，治疗通常需要放疗和/或化疗（选择B）。

　　非特异性眼眶炎症（NSOI）是继甲状腺眼病、淋巴增生性病变之后的眼眶病变第三大常见原因。虽然NSOI为常见疾病，但是应该作为鉴别诊断。典型NSOI为单侧，并且表现为眼球突出、活动受限和疼痛。累及眼外肌的非特异性眼眶炎症通常表现为单侧肌肉、周围脂肪、肌腱、肌腱连接增厚。由于NSOI为鉴别诊断，如果医生怀疑其他诊断，如淋巴瘤或转移，不应开始减轻炎症的皮质类固醇治疗（选择D）。

　　患者转归

　　切开活检后，进一步影像学检查发现转移性病变累及胸骨、第二和第三前肋骨、肺部和淋巴结。患者完成了针对左侧眼眶的2周外照射放疗，而肿瘤科医生开始予以口服依西美坦治疗。后续眼科复诊检查，发现左眼回陷、外斜视稍有改善；视力稳定。患者将继续放疗，并由其肿瘤科医生、放射科医生和眼科医生进行随访。

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