亢晓丽集合不足型外斜视治疗进展

Hey~

好久不见！

新鲜会议干货奉上

.11.14

前言

从研究中可看出，效果不是很好、正位率相对偏低的是以视远斜视角设计的手术；以视远斜视角设计的术式欠矫率都比较高；以视近的斜视角设计的话，它的过矫率会比较高。

亢晓丽

医学博士，教授，主任医师，硕士生导师

医院眼科行政副主任、斜视弱视、小儿眼病及视光专业负责人

中华医学会眼科学分会全国斜视与小儿眼科学组副组长

中国医师协会眼科协会斜视与小儿眼科专业委员会副主任委员

上海医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组组长

中华眼科杂志、中华眼视光学及视觉科学杂志编委

01

集合不足型外斜视

定义

今天与大家一起分享的是集合不足型外斜视的治疗进展。这一类的外斜视现在在临床当中经常见到，以前是属于比较少见的类型。在间外的人群中，一部分就属于集合不足型外斜视。从定义上讲，视近时的外斜视度大于视远时外斜视度，NDD差值≥10Δ。从发生率来看，我们知道间外的发病率与内斜差不多。根据文献报道，集合不足型外斜视在间外中大概占19.5%左右。从下面几张图可以看出，间外有时候是可以正位的，看近的时候外斜度比较大，看远的时候外斜度比较小。

病因

从病因上来讲，与间外没有太大区别。值得注意的是，在屈光因素方面，集合不足型外斜视的近视发生率高于其他类型的间外，并且近视的发展速度快于其他类型的间外。因为看近的时候辐辏不足，动用很多的近反射，这样调节也会相应增加。

非手术治疗

在保守治疗也有很多的尝试。在文献综述中可看出，在早期的时候，看远的外斜度数不是很大，主要是看近会造成临床上的一些困扰现象，比如视疲劳、复视，为了克服这些临床症状，会采取一些保守治疗方法。以下这些都是早期的治疗手段。如果外斜视越来越严重，最后还是要采取手术的治疗手段。

02

手术治疗

手术治疗时机

手术治疗时机与其他间外的区别不大。

手术治疗

手术治疗主要分为三种，分别是内直肌加强术、外直肌后徙术、内直肌缩短联合外直肌后徙术。具体的术式如下图所示。

内直肌缩短术

内直肌缩短术是治疗外斜视的传统手术。一般我们很少单纯做内直肌缩短术。集合不足的人可以采取这种术式，加强内直肌，从而加强辐辏，减少看近看远的斜视角度差。

但是长期的观察下来，这种术式的弊端就是，回退现象比较明显。为了改善这种手术效果，我们采取调整缝线的方法，采用过矫设计。以视近斜视角度为准，在术后一天或者两天采取调整缝线来综合手术效果。看近的时候过矫度数小于看远的过矫度数。第二种改良方案是内直肌折叠术，特点是肌肉损伤小，手术耗时短，早期过矫率低。

第三种改良方案是内直肌倾斜缩短。主要是以上端肌止点缩短量以视远斜视角为主，下端缩短量以视近斜视角为主。但是发现这类手术的病人远期均欠矫。

外直肌后徙术

很多人认为视近集合不足，为什么要做外直肌后徙术？根据Guyton理论，长期外斜视会导致外直肌长度缩短，肌张力大，对集合的拮抗增强，所以后徙外直肌可以降低拮抗，有利于缓解外直肌的紧张，从而改善集合不足。

为了达到更好的手术效果，我们有三种改良方案，一种是调整缝线，一种是加大手术量。还有一种是外直肌倾斜后徙术。

外直肌倾斜后徙术手术量的设计：上端肌止点后徙量参考视远斜视角，下端肌止点后徙量参考视近斜视角。

关于水平直肌倾斜手术

1、Boyd提出每1mm的倾斜后退或肌肉缩短可能产生上下3个水平偏差变化，可能产生一定的A-V变化。在术前术后应注意眼球上转及下转时的斜视角度。

2、Snir等提出斜行1mm可以解决NDD46PD，效果上S-MRs不如S-LRc，倾斜量大小也不足以解决NDD。

3、Kushner基于肌节重塑理论，提出在肌肉斜行手术的几周内，肌肉边缘张力差相等，使得倾斜的影响被抵消。水平直肌倾斜手术对远近斜视角差值的改善效果早期可能相对较为显著，然而远期效果可能相当于单纯的减弱外直肌或缩短内直肌。

4、目前报道文献中，多为双眼水平肌对称斜行缩短或后徙，仅Biedner报道了三例针对视远外斜视角度10PD行单眼内直肌斜行缩短术，术后患者均正位。

单眼内直肌加强联合外直肌减弱术

这个术式是治疗外斜视的传统术式。在手术设计过程中，加强内直肌的量，是以看近的斜视角作为参考；外直肌的后徙量是以看远的斜视角为参考；针对这种集合不足，内直肌的加强量是大于外直肌的后徙量，来减少远近斜视度差。从原理上说，内直肌的加强有利于集合功能的恢复，外直肌的后徙有利于外直肌肌张力增高所产生的对集合的拮抗作用，利于远期稳定眼位。这种手术的弊端就是早期的时候会出现侧转受限。

03

小结

这张表大家可以综合前面的内容来看，前半部分是内直肌的手术，后半部分是外直肌的手术。因为观察时间的年限不一样，有1年也有5年的，数值范围有一定的误差。但是从整体上看，效果不是很好、正位率相对偏低的就是以视远斜视角设计的手术；欠矫率也一样，以视远斜视角设计的术式欠矫率都比较高。从过矫率来看，如果你以视近的斜视角设计的话，它的过矫率会比较高。从远近斜视角度差的改善度来说，各种术式都有一定的改善作用。斜行退缩术，外直肌的斜行后徙改善的量比内直肌斜行缩短术要好。

版

权

声

明

此文仅供学习交流，版权归原作者所有，如有侵权，请及时联系我们删除。

精彩文章：

张芳：间歇性外斜视术后调节功能临床观察

刘陇黔教授新书推荐

付晶、孟昭君：不同训练方式对共同性斜视术后患者眼位控制及双眼视觉功能重建的作用

廖咏川：双眼视知觉检查及个性化训练在间歇性外斜视术后患者中的应用研究

刘陇黔：弱视与视觉可塑性

全球首个VR视觉训练临床试验在苏州正式启动

许江涛：儿童屈光检查（上）

许江涛：儿童屈光检查（下）

刘虎：间歇性外斜视的手术设计（上）

刘虎：间歇性外斜视的手术设计（下）

肖满意：注视能力与双眼视觉关系的研究

周炼红：大样本儿童视力调查的体会

点“在看”给我一朵小黄花