吴夕儿童屈光不正的处理原则下

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儿童眼病诊疗技术培训班

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.5.29

演讲专家

吴夕

主任医师，教授，硕士生导师

国家级继续教育儿童眼病诊疗技术项目负责人

中华医学会眼科分会小儿眼科学组委员

北京市继续医学教育委员会学科组成员

中华健康快车基金会专家委员会委员

前言

在上篇中，吴夕教授给我们分享了近视的处方原则以及如何矫正眼镜离焦问题。而在本篇，吴教授将继续分享远视、水平斜视的处方原则，下面是主要内容，请阅读。

上篇：《儿童屈光不正的处理原则》上

屈光不正的诊断——远视

远视配镜原则

青少年近视，现在看来比远视更为严重。因为它具体有效方法并不多，而且有不可逆性。而远视的概念，我们大家都知道，它是由于焦点落在视网膜后面造成，一般屈光度≤+3.00D为轻度远视，+3.00D~+5.00D为中度远视，≥+5.00D为高度远视。

下图是远视婴幼儿配镜的建议，只要没有斜视，远视屈光度和近视屈光度的变化大概在75°左右；但是如果有远视，又有内斜，屈光度无论是快散还是慢散，都相差~°。所以针对这些婴幼儿，我们要评估双眼的远视状态，并密切观察，只要没有斜视。

那么近视屈光参差和远视屈光参差，哪个危险呢？远视性屈光参差。因为近视性屈光参差在早期成像效果要比远视好，所以远视屈光参差，特别是高度远视更容易形成弱视，需要更加积极治疗。

我们来看下图，初诊时视力右眼+5.00DS-1.25DcX°，左眼+5.00Ds-1.00DcX°，减完大概+4.00D，有点小散光，眼位正位，遮盖不动，眼球运动到位。

虽然表面没问题，但我们还是不太放心，给他做了1%阿托品凝胶散瞳验光+眼底检查。检查数据出来，跟之前验光数据差不多，还问了家长，孩子有没注视行为异常，家长说没有。这时如果孩子合作，我们可以选择条栅，如果不合作，就要持续观察是否存在行为异常，3个月后复查。

3个月后复查，我们进行条栅检查，发现两眼是平衡的，没什么问题。

13个月后再过来复查，我们给他做了显然验光，结果显示50°和°。

我们又给他做了master测量，左眼眼轴平均值在21左右，角膜曲率一样，后期只需密切观察，随访即可。

远视处方原则

（1）3~10岁的远视处方原则：≤+3.00D，不伴有斜视、视疲劳和弱视的儿童，无需配镜，只要持续观察即可；＞+3.00D的则要配镜矫正，散瞳验光的总数减去生理远视，医院会统一减1.00D，医院，一般是总量的三分之一，最大不要超过°。然后进行试戴，看小孩是否适应。

（2）＞10岁的远视处方原则：＞+3.00D的中高度远视，屈光处方是全矫度数的1/2~2/3，最终还要考虑矫正视力、调节功能、双眼视功能等因素。

（3）各年龄段远视处方原则：中高度远视+弱视的，处方是全矫度数的1/2~2/3，需要采用进一步的弱视治疗，最终处方确定矫正视力、调节功能、双眼视功能。

我们来看远视性屈光参差的演变（下图），这个患者是一个4岁的小孩，初诊时右眼视力+3.75D，左眼+5.50D，矫正视力后发现双眼相差两行以上，左眼有点弱视，而且发现外隐斜，给出的眼镜处方：右眼+2.00Ds+0.50DcX95°，左眼+3.75Ds+1.00DcX85°，全天遮盖右眼3天放开1天，左眼弱视训练。

6岁上学时，矫正视力已经达标，正在进行巩固治疗。

10岁的时候就脱镜了。为什么呢？因为他的右眼视力特别好，左眼视力也提升了。

年13岁时，发现右眼视力下降，裸眼视力双眼0.8，而且容易疲劳。其实这种远视性屈光参差，由于两眼度数差异，将来变成近视的可能性是很大的。之前李丽华老师有说，虽然治疗时是在进行左眼弱视训练，但是信息传送到大脑时，双眼都受到了刺激。虽然在训练时进行了遮盖，但也存在影响的。视力检查：快散右眼-1.00Ds-0.25DcX°，左眼+2.25Ds+0.75DcX90°。

年5月，再次进行检查，右眼-2.00Ds，左眼+2.0Ds+0.75DcX15°。在两眼相差°的情况下，是选择右眼角膜塑形镜还是框架眼镜呢？这个时候应该首先考虑角膜塑形镜。

散光的配镜原则

由于眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过眼球屈光系统折射后不能形成一个焦点，这种全光状态称为散光。＜1.25D为轻度散光，≥1.25D＜3.00D为中度散光，≥3.00D位高度散光。

学龄前及学龄儿童的配镜原则：＞1.50D顺规散光和逆规顺光就需要配镜，＞1.00D斜轴散光需要足矫配镜，近视远视伴有＞0.50D散光（伴有0.25D散光，视力矫正提升明显）。

注意事项：初诊＞2.00D或复诊时散光变大，需要给患者做CVK角膜地形图眼前节分析，排除圆锥角膜。

屈光不正伴有水平斜视的处方原则

内斜视的配镜原则

内斜视者的配镜：远视眼初次配足矫眼镜，以后视眼位及视力情况给予调整。在散瞳验光时，一般采用阿托品眼凝胶进行散验。

戴足镜观察眼位变化：戴镜看远、看近时，如果正位或内隐斜，AC/A正常，就是屈光调节性内斜视，只需戴镜，观察眼位视力处理；如果内斜视改善，就是部分调节性，就要戴镜+手术处理；如果是戴镜后内斜视无反应，就是非调节性，要进行手术。

在戴足镜去除过度调节因素后眼位的变化：（1）散瞳后即可正位；（2）戴足镜后转变成正位（3~6个月），复查时检查裸眼眼位、戴镜眼位；（3）裸眼眼位灯光、调节视标。

内斜视合并远视初诊戴足镜的目的也是为了去除过度调节，适宜在大瞳孔下先试戴，观察是否拒绝大瞳孔下配镜，如果适应较快，易于眼位恢复。这时视力多少会有些影响，因为矫正屈光不正时，适当减少球镜可以获得较好的视力。

外斜视的配镜原则

屈光不正伴有弱视的处方原则

关于复验的问题

一般3周后需要进行复验，特别是假性近视儿童、散瞳试戴不适（散光较大）者、屈光度数变化大，矫正视力不理想者、需要查眼位并根据眼位配镜者，例如内斜手术后根据眼位调整屈光度。

睫状肌麻痹剂的使用

小结

精彩文章：

吴夕：儿童屈光不正的处理原则（上）

李晓清：成人急性获得性内斜视伴复视的诊断（上）

李晓清：成人急性获得性内斜视伴复视的诊断（下）

赵堪兴：斜视对双眼视功能的影响（上）

赵堪兴：斜视对双眼视功能的影响（下）

邓大明：斜视的双眼多媒体训练

赵堪兴：常规手术无效的限制性内下斜视病例分享

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