眼科百场公开课第十一讲冯雪亮教授解

1.问：25岁左右的弱视患者还能有矫正的可能吗？

冯教授：近年来对于视觉可塑性的研究显示，成年人的某些弱视是可以改善甚至治愈，取决于之前是否进行过弱视治疗，如儿时已经过遮盖及各种仪器等弱视治疗的患者到25岁时弱视治疗效果比较差。去年美国PPP临床医师指南也明确指出，未经治疗过的弱视在成年后是可以治疗的。

2.问：患儿未散瞳矫正视力达到本年龄最低视力，应不应该再进行阿托品散瞳验光？

冯教授：我在门诊遇到这类患儿的时候，如体检视力0.5或0.6的5岁儿童，如果快速验光显示+DS或+DS，矫正视力0.6或0.8，无斜视。这种情况可以观察3个月至6个月再复查，并不会贻误，因为这不属于屈光不正性弱视；而父母其中有一方高度近视时，可以做阿托品散瞳验光和生物测量，测其眼压和眼轴。阿托品散瞳验光难以操作的情况下，可以先行诊断验光，如散光比较大，建议做标准验光。针对不同的病人不同地对待。

3.问：斜视性弱视患者什么时候进行手术治疗比较合适？

冯教授：总的原则是抓紧时间，尽一切可能提高视力。若弱视无法矫正，就只能考虑解决美容问题。过去对于有弱视的斜视手术的时间为患者年龄比较大、心里压力大及找对象等时。现在时代不一样，甚至幼儿园的的小孩都要求美容。但这时还是先以治疗弱视为主，等小学以后再强调美容治疗。但如果斜视度数比较大、坚持要解决外观问题时，可以协商，没有绝对的年龄限制，但是一定要明确弱视治疗对眼位的意义。

4.问：弱视最新的治疗方法有什么？

冯教授：关于弱视最新的治疗方法相比其他进展较慢，是因为传统弱视的治疗即去除病因的治疗，就已非常有效，可以治好绝大部分弱视。最新的治疗方法主要针对难治性弱视，通过改善视觉刺激，增加视觉灵敏度，改善双眼视，还有一些脑力影像软件的应用等。弱视建议以传统治疗为主，不要追求最新最异。不要把弱视的训练扩大化。

5.问：小儿固定斜视什么时候手术好？

冯教授：看什么情况，比如限制性的斜视比如上斜视，需要遮盖健眼进行弱视治疗；而当患眼到不了注视位置比如先天动眼神经麻痹等，可以先手术再治疗弱视。

6.问：请教一个病例：6岁女孩，伴眼球轻度水平样震颤，隐斜，无夜盲，眼底照相，VEP，视野均未见明显异常，OCT示IS、OS层不连续，双眼-2.00D左右的近视（矫正视力0.4），弱视治疗仪治疗一个月左右近视加深了将近75度，就不敢继续治疗了，请问还有别的好的方法治疗吗？

冯教授：这个病例从屈光度上达不到弱视诊断标准，不诊断为屈光不正弱视。眼球水平样震颤会对视力造成影响，特别是单眼造成严重影响。注意查看双眼视力及查看是外隐斜还是内隐斜，会对视力造成什么影响。这个患者用弱视治疗仪是禁忌，只会加深近视的速度。

7.问：ppt中第二个病历，视力低度数矫正为右眼0.5，左眼0.6，又查不到器质性病变，那如何下诊断，需要治疗吗？

冯教授：如是散光引起的，可以戴一段时间的散光眼镜，散光如能够矫正，大部分都良好，首次未必见效；3个月后大部分复查效果很好，如不理想，再查调节功能。不建议做专门的弱视训练。

8.问：遮盖疗法治疗单眼弱视时，常规标准是什么？遮盖健眼几天？放开健眼几天？

冯教授：单眼遮盖的标准要根据年龄，年龄越小，遮盖的时间越短，年龄越大，则遮盖越长。在美国，现在对中轻度的弱视患者起步是每天先遮盖3小时，然后定期复查，如果没有改善则延长遮盖时间。

9.问：两眼相差两行及两行以上，差的一眼诊断为弱视，那么是否可以理解为5岁孩子，右眼1.0，左眼0.8，左眼弱视？

冯教授：右眼1.0，左眼0.8，两眼视力中间差一行而不是两行。如果要诊断为弱视一定要有依据：第一，有没有单眼的屈光不正；第二，双眼屈光参差。不是单靠两行视力差诊断。

10.问：6岁小孩矫正视力0.6，可以诊断弱视吗？

冯教授：矫正视力不是诊断弱视的唯一标准，还应考虑屈光度是多少。要有弱视的相关依据。

11.问：请问先天性白内障已经发现，什么时候手术为好？术后几天给配镜？

冯教授：应尽早手术。术后配镜的时机看年龄，2岁多以前单纯白内障加前部玻切，手术后出院在一周内，无晶体眼要佩戴眼镜。2岁以后，已植入人工晶体，这类配镜可以延后，将来屈光不正再戴眼镜。

12.问：先天性白内障术后多久开始进行弱视治疗？

冯教授：术后就可以开始，无晶体眼早期屈光矫正和视觉刺激治疗。如有人工晶体眼也要进行视觉刺激治疗。

13.问：5个月单眼先天性白内障术后患儿，多长时间开始配镜？健眼需要遮盖吗？如何遮盖？

冯教授：一周内就可以配镜，健眼需要遮盖，5个月患儿每天开始遮盖三个小时，适应后可以稍微延长

14.问：当患者屈光度数变化时，特别是学龄儿童，是马上换度数使矫正视力最佳，还是等到了五六个月时再矫正疗效好呢？

冯教授：最好是半年到一年之间验光一次。半年内一般屈光度不会有多大变化，不需要反复散瞳验光。比较稳定后可一年后再验光。

15.问：七岁孩子裸眼视力0.6，散瞳后+Dc，矫正到0.8+，瞳孔恢复后-1.00DC矫正到0.8需要配镜吗？

冯教授：不需要，这是典型的假性近视。户外活动等调节功能训练对减缓近视的发展有好处。

16.问：儿童高度近视，一眼矫正视力不佳，如何应对？

冯教授：这个患儿虽是高度近视性弱视，但属于屈光参差性，可以进行遮盖等弱视治疗。但强度不要太大，起步每天遮盖3小时，然后复查，通常改善比较快。个别需要做辅助治疗，应严密观察。如严重，可以每一个月至三个月复查一次。有的患儿需降低视觉刺激的强度。

17.问：是不是都要阿托品散瞳验光吗？

冯教授：很多教科书包括名人讲坛都主张14岁以下都要做阿托品散瞳验光。我个人对这个观点是有异议的。阿托品散瞳验光的目的是放松调节，麻痹睫状肌，因为儿童调节力很强，其他快速验光达不到。对哪些患者需要做散瞳验光，我有几个观点：第一，6岁以下首次就诊视力不好，早期了解真正的屈光度时；第二，有内斜视的小孩，10岁以内都可以做阿托品散瞳验光。兼顾视力，不一定所有人或每次都要做阿托品散瞳验光。

18.问：1岁半幼儿第一次验光提示双眼4.00左右散光，需要马上进行治疗吗？该如何治疗？

冯教授：可进行预防性矫正屈光弱视治疗。1岁半幼儿这时不确定视力下降，但通过验光显示度左右散光，一定会引起弱视，可给他戴上度的散光镜这就是所谓的预防性治疗。

19.问：部分调节性内斜并弱视足矫后多久手术?

冯教授：阿托品散瞳后检影验光，远视全矫配镜，戴镜3-6月复查时还有内斜视残留，但是斜视度数较裸眼减少，这个就是部分调节性内斜。合并视力不好时以弱视治疗为主，双眼视力达到平衡，并不一定到0.8、1.0的视力。内斜视还残余，两眼视力达到平衡时可以尽早手术。