医院刘庆祝儿童癫痫中心外科

神外前沿讯，手术机器人代表了将来微创外科的发展方向之一。近年来，手术机器人在神经外科，尤其是功能神经外科领域应用的越来越多，包括脑活检、DBS手术、癫痫SEEG定位等方面。但在儿童癫痫外科领域，尤其是低龄儿童上，手术机器人开展应用有一定的局限性，风险性也相对增大。

医院儿童癫痫中心每年完成小儿癫痫及相关手术例左右，积累了国内单中心最大宗病例。该中心应用手术机器人在脑病理活检、SEEG癫痫灶定位和下丘脑错构瘤热凝毁损等方面积累了大量病例，医院有强大的儿科、内科等给该中心极大支撑和神经专业组查房、儿童癫痫中心会诊等多学科紧密合作相关。

近日，医院儿童癫痫中心癫痫外科刘庆祝副主任医师接受了《神外前沿》新媒体的专访，介绍了手术机器人在小儿外科的多方面应用和关键的注意点，并结合儿童的特殊性，分享相关案例和应用手术机器人的经验，展示了手术机器人有较成人不一样的应用价值和发展前景。

以下是访谈要点：

1.手术机器人在小儿癫痫外科的三方面应用

我们是综合(儿科)癫痫中心，也是北京成立最早、独立有儿童癫痫病房的中心；儿童癫痫外科的手术中，大部分是低龄儿童，在这部分儿童中有一部分手术需要应用机器人辅助技术。

我们现在应用手术机器人技术主要在三个方面，第一是脑组织的病理活检，通过病理活检，大部分病人能够明确诊断，然后得到正确的治疗。

医院儿科神经专业一直在国内处于领先地位，门诊和病房有来自全国各地的疑难的神经系统疾病儿童，有一些神经系统疾病诊断和鉴别起来非常困难，包括肿瘤、感染、自身免疫性脑炎、线粒体脑病、脑白质病等等。比如说有些肿瘤，就有可能诊断成炎症、特殊的感染如真菌感染或其它神经系统疾病，不同的诊断治疗方向会完全不一样，并且随着病程的发展，后期治疗有时候也很难调整过来。所以，脑病理活检在儿童的疾病诊断及治疗起到非常重要的作用，这是我们应用机器人辅助技术的主要方面之一。

第二方面，机器人辅助立体定向脑电图（SEEG）技术在癫痫儿童中的应用，只是儿童应用SEEG技术没有成人的比例高。

我们现在儿童应用SEEG技术的比例大概占总手术量20~25%左右。儿童SEEG比例比成人低的原因在于：对于低龄儿童，SEEG技术有其局限性；低龄儿童又在生长发育过程中，脑髓鞘化和网络重建，很难像成人那样用脑网络理论去定位癫痫灶；儿童癫痫灶往往涉及一个或多个脑叶，甚至半球或双侧，发作会迅速扩布到其它脑叶或对侧，即使放SEEG，对于治疗和将来的手术切除范围可能影响不大。但有些癫痫患儿，SEEG技术还是必须的。

第三是治疗目的，比如下丘脑错构瘤（HH）病人，我们直接通过手术机器人把电极放到下丘脑错构瘤病变的中心位置或者它的传导通路上，然后毁损，起到治疗作用。

2.脑病理活检在儿童神经系统疾病诊断中非常重要

脑病理活检以往一般有两种方式：立体定向框架结构做病理活检；开颅切除部分病变组织。我们现在用华科手术机器人取活检非常方便和精确，可以多部位，包括脑深部微小病灶，而且创伤也很小。

我们应用手术机器人做病理活检诊断几例弥漫性胶质瘤病患儿。从核磁上看，刚开始是局部的病变，然后逐渐的扩散到其它的脑叶，甚至对侧半球，最后整个大脑弥漫性病变，像这种病变起初有可能考虑是不是炎症或其他神经系统疾病，随着病情的延长，如果不做病理活检，也很难明确诊断。

再比如我们不久前做过的一个案例，医院就诊，影像学看特别像真菌感染，因为患儿刚开始时有发烧，局部病变伴钙化，病灶结构不像肿瘤；通医院儿科，按照真菌感染方案治疗，真菌感染的特效药都用了，但是病人病情没有减轻，反而还在逐渐的加重，颅压持续升高，这病变在逐渐的增大，而且强化脑膜有一些转移，但即使是在一个多月之后，仍不敢诊断他是肿瘤还是炎症。如果是真菌感染，可以继续用抗真菌药；如果是肿瘤，有可能是生殖细胞中比较原始的肿瘤，那样，可能选择放疗或者化疗方案，这两个诊断和治疗方向完全不一样。所以，在这种情况下，我们组织了一个多学科大会诊，会诊意见取病理活检，病理活检结果是肿瘤。

3.儿童SEEG的特殊性和关键注意点

儿童癫痫SEEG技术有很多的特殊性，许多关键点需要我们注意。像上述例子，病人持续颅高压，CT三维重建显示颅缝完全撑开，上头架就会使颅骨移位、迅速颅容积缩小，因此上头架之前我们应用了甘露醇或辅助过度换气等给病人降颅压，上头架的压力不能过大，掌控压力和使头固定即可，小心操作，动作要温柔。如果仍常规操作，本来就已经达到临界状态的颅高压，迅速改变就可能危机儿童生命，另外一方面颅骨位置改变，上完头架取得的实际靶点和术前图像融合的靶点位置等也有可能改变了，这都是需要考虑的。病人年龄和机器人手术应用，当然有很大的关系，但主要还是要看患儿颅骨厚度及入点和靶点的位置。我们可以通过CT，观察病人颅骨厚度和所要放的电极位置，取病理活检，我从顶结节或者额部或者人相对厚的地方进针，这样即使更小的年龄也可以做，但是如果用于癫痫定位，有可能放到颞叶或者枕叶等部位，这些部位有的小孩颅骨非常薄，这样就做不了这个手术，因为导向螺丝固定不住，将来有可能脑积液漏，进而造成颅内感染。所以根据每个孩子具体情况而定，这是儿童的特点。

实际上，现在手术机器人在成人颅骨上常用的固定骨钉往往偏大，对于低龄儿童不适合，敏感度或者穿透力不够；我们习惯应用医疗专用的小钛钉，尺寸很小，特别短，穿透性也好。

低龄儿童正在生长发育的过程中，脑组织和血管特别嫩、脆，植入电极和拔电极的时侯，如果时间长了，更需要小心注意，防止出血。

4.三方层层把关尽可能减少出错和误差

我们利用华科手术机器人技术，不论是活检、下丘脑错构瘤病人和癫痫灶定位等都是尽最大可能减少实际应用的误差。

结合儿童的特点，我们从这几个方面考虑，一是图像的质量，虽然给儿童用了镇静剂去拍核磁，但他稍微有动作，在这个图像会出现类水纹样，在核磁重建时就可能出现误差，包括CT重建的时候，病人稍微一动，导向固定的钛钉或者骨钉在CT重建时也是不清晰的，这都有可能导致误差，所以我们一定要保证核磁和三维CT的质量，尽可能让病人不动；如果看到核磁片子因为病人动的情况，需要重做。

另外在配准上，我们应用机器人手术采用核磁和CT配准，包括核磁和血管的配准等，医院整体程序流程都是相同的，不会有太大的差别，但是这个流程的过程有时候也容易出问题。比如，我们由专职管SEEG技师负责配准，待配准完后，外科医生会详细看每根电极重新设计或者有可能再调位置和设计，并和工程师、技师三方共同把关，最后才把所有的数据导入手术中的机器人，这样，在我们三方层层把关，每一步操作时也都要多看一遍，防止每一细节出错。

案例1：脑立体定向活检在神经系统疑难病例的中的应用

一、病史：

患儿女童，间断头痛、呕吐1个月，10天内抽搐3次

1.病例特点：

(1)头痛、呕吐：1月前无诱因出现间断头痛，前额部明显，可伴喷射性呕吐，呕吐1-2次/日，呕吐后头痛可缓解，无腹痛、腹泻

(2)抽搐：10天内（.1.18-1.27）共抽搐发作3次，均为呕吐后出现，表现为双眼向右斜视，口唇青紫，牙关紧闭，右上肢僵直抖动，意识不清，小便失禁，持续3-10min后予止惊药物缓解

(3)发热：病程中曾有3天发热，间断低中度热，精神食欲可，二便正常，体重无明显变化；

2.院外治疗:(无明显疗效)

抗感染：阿昔洛韦、阿奇霉素及头孢唑肟

降颅压：甘露醇

临时止惊治疗

免疫治疗：丙种球蛋白27.5g(1.21-1.25，合2g/kg)

3.既往、个人、家族史：

智力运动发育正常

发病前有鸽子接触史

按时预防接种，否认结核接触史

患儿及其弟弟有“热性惊厥”病史

患儿父母为表兄妹，弟弟曾有发热抽搐病史。

4.查体：

颈抵抗阳性；

颅缝未闭。

5.辅助检查：

(1)腰穿压力mmH2O,脑脊液生化葡萄糖显著降低。

(2)脑脊液培养及涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、新型隐球菌阴性

(3)脑脊液病原微生物高通量测序：阴性

(4)脑脊液单纯疱疹病毒Ⅱ型-DNA：阴性

(5)血支原体抗体：阳性(1:)

(6)多次血常规未见异常

(7)炎症指标：CRP、PCT、血沉正常

(8)CT：

病程第5天：头颅CT左额叶略高密度影

病程第10天：头颅MRI

病程第25天:头颅MRI：

二、入院后诊疗思路：

1.感染性：脑膜脑炎，真菌性？结核性？

2.肿瘤不除外

三、入院后检查及检验

1.病原学检查：

(1)多次脑脊液培养及涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、新型隐球菌阴性

(2)真菌方面

脑脊液GM试验：0.87ug/L(≥0.85ug/L为阳性)

脑脊液真菌培养及鉴定：阴性

脑脊液新型隐球菌抗原检测：阴性

血G+GM试验及新型隐球菌抗原检测：阴性

(3)结核方面：PPD(-)，T-SPOT阴性，脑脊液ADA阴性

2.脑脊液找肿瘤细胞：

未找见肿瘤细胞

3.脑电图：

左侧前头部尖形慢波、不规则慢波接近持续发放，双侧额极、额区少量不典型棘波发放，2次左侧额极、额区棘波混合慢波长程发放，有时稍有演变趋势。

4.腹部B超：

腹腔少量游离积液

5.免疫相关

T/B淋巴细胞亚群：总NK细胞5.88%，余正常

免疫球蛋白：IgG24.2g/L（↑），余正常

狼疮抗凝物：阴性

6.心血管方面

心肌酶：正常

超声心动图：未见异常

24小时动态心电图：可见一次＞2秒窦性停搏

心电图：窦性心动过缓伴交界区逸搏

四、入院后治疗

抗真菌治疗(效果不佳)

氟康唑

两性霉素B

静脉输注

鞘注

五、进一步诊疗方案

颅内病变性质待定，抗真菌治疗效果不佳，决定行立体定向脑活检术

六、靶点和手术计划

A-额中回-额叶皮层下灰质

B-额中回-扣带回前部

七、病理诊断：

胚胎性肿瘤---非典型畸胎样/横纹肌样瘤，WHOⅣ级。

刘庆祝医院儿童癫痫中心外科副主任医师。现专门从事小儿癫痫的术前评估及外科治疗。现任中国抗癫痫协会青年委员会委员、中国抗癫痫协会结节性硬化委员会委员。发表专业论著20余篇，参与编写书籍6本。

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