邢咏新双眼先白术后斜视与眼震手术在患儿视

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.12.27

演讲专家

邢咏新

副主任医师，博士

中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员

中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科专委会委员

中华眼科学会陕西省分会委员

陕西省眼科学分会屈光学组委员

西安市眼科学会委员

前言

非常感谢学组给我这个机会，让我能跟医院做的一些初步工作（先白术后斜视与眼球震颤手术在患儿视功能康复中的应用），同时也希望跟在座同道共同探讨“先白术后斜视和眼球震颤的患儿再次手术对视功能康复是否有所改善”。

文献回顾

我们查询了相关文献，先天性白内障3个月内若未摘除，可形成知觉缺陷性眼球震颤。

（1）今年（年）也有一篇文章对先天性白内障与斜视及眼球震颤的的关系进行了统计，文中参与统计患儿有例，其中：10.3%在白内障术前存在斜视，19%在白内障术后继发斜视，双眼白内障，双眼白内障外斜视发生率高于内斜视（我们因为统计人数比较少，发现内斜视比较多一些，这个后面会有介绍）；31%术后会出现眼球震颤（以知觉缺陷型眼球震颤为主）；眼球震颤及斜视者大多手术年龄大、IOL植入晚，术后视力预后差者眼球震颤发生率高；

（2）也有一些专家认为：单眼白内障斜视发生率高于双眼白内障，而白内障手术时机、白内障术后青光眼发生率、眼球震颤发生率与斜视发生率无显著相关性。斜视与眼球震颤发生与白内障手术时机相关，手术年龄大于1y者斜视与眼球震颤发生率高；

（3）还有就是做视觉发育幼儿保健的医生统计的，发现斜视与眼球震颤可导致认知能力下降及感统失调。刚才潘美华教授在《浅谈儿童眼病对视觉发育的影响》也说了，视觉发育是儿童发育过程中的主要因素，大概占据吸收信息中各种感觉的83%，听觉11%，嗅觉3.5%，触觉（肤觉）1.5%，味觉1%。

正常视觉认知形成条拥有完整的视觉通道（正常的眼球结构、正常的屈光状态、正常的视力）、视觉技巧（眼球涌动、融合功能、双眼视觉）、信息处理（识别、辨别、空间感知及视觉与其他感觉的整合），而视觉认知异常则会出现镜像认知（我们发现先白术后有斜视或眼震的很多孩子有镜像认知，6和9或者b和d不分）、方向颠倒错乱、阅读或读写障碍。

目的

我们的目的：探讨双眼先天性白内障术后斜视与眼球震颤手术在患儿视功能康复中的作用。

因为一年前跟几个白内障医生探讨，他们发现做了双眼先天性白内障的患者，在随访过程中出现了斜视和眼震，然后问我们到底可不可以做？我们说可以做，但做了之后不确定对患者的视功能改善是否有所帮助。因此在没什么经验的情况下，我们选择给部分患者做了手术。

方法

医院和西医院中3位非常优秀的白内障医生主刀，双眼先天性白内障摘除、人工晶体植入术后患者13例，所有的患儿都是3个月内进行白内障摘除，术后规范屈光学矫正，平均IOL植入年龄3.8岁，最小的3岁，最大的4.5岁（因为如果有很好的光学矫正，个别医生认为晚一点会比较安全）。

参与的患儿有部分是合并水平斜视，所以我们对非主导眼进行一退一缩手术，主导眼行眼震矫正术；有中间带眼球震颤的，采用parks手术治疗；无明确中间带者采用本体感受器切除术。

术前术后分别进行了视力、视觉认知能力、立体视觉（Tirmus）测试。刚开始我们是想用OQAS做视觉质量检查的，但是OQAS对于眼球震颤的测试效果不是很好，所以改成了视觉认知测定。

下图是我们其中一个双眼白内障患儿，除了内斜视及代偿头位，还有轻微眼震。

我们给他左眼做了parks手术，右眼做了内斜视矫正。术后眼位基本正位，且眼球震颤及代偿头位改善较为明显。

结果

参与患儿中伴有知觉性内斜视患儿的有7例（7/13,53.85%），其中下斜肌功能过强3例，外斜视1例（1/13,7.69%），5例原在位眼位正位。所有患儿均合并有不同程度的眼球震颤，其中由明确中间带者3例，其余患者均无明确中间带。

术后情况如下：

（1）术后原在位眼位基本正位，原代偿头位明显改善或消失，眼球震颤幅度及频率降低；

（2）13例先天性白内障术后患儿经眼球震颤及斜视矫正术后，双眼最佳矫正视力（BCVA）提高2~4行，2例立体视觉Titmus″；

患儿发育综合评估显示：眼球震颤及斜视矫正术后其视知觉评估得分提高，主要表现在视觉追踪、空间视觉能力、视知觉辨别能力、视觉填充能力，但其视知觉广度、深度及速度无明显变化。

结论：双眼先天性白内障术后斜视与眼球震颤手术有助于患儿视力康复，并可以提高患儿视知觉综合评分，改善其视觉质量，对其感觉统合发育具有重要作用。

存在问题

（1）样本量较小，需长期大样本观察。也希望通过这次抛砖引玉的工作，让更多同道参与进来；

（2）所选择的手术对象均为5~7岁患儿，配合及依从性较好，对于低龄患儿眼位矫正是否可行，有待商榷；

（3）关于患儿视觉质量评估的客观性及可靠性：术前因患儿眼震显著，注视稳定性差，iTrace无法获得可靠数据（只有下图1例患儿iTrace效果是比较好的，其他的都不太理想），术后因视力改善，眼球震颤幅度及频率降低后，大多可获得较为可信的数据；本研究中所采用的是视觉发育评估中的评价指标，为心理物理学范畴，可能存在偏倚，所以随后我们也在找一个更为可靠的办法。

视知觉能力测试

在分享中，我们有提到视知觉能力测试，其实测试内容是做视觉发育的医生提供，如方位认知测试、前后方位测试、上下方位测试。大家也可以评估下，以后能不能做多一些工作更准确的进行评估。

总结

（1）双眼先天性白内障术后斜视与眼球震颤手术有助于患儿视力康复；

（2）双眼先白术后斜视与眼震手术可以提高患儿视知觉综合评分，改善其视觉质量，只要表现在视觉追踪、空间视觉能力、视知觉辨别能力、视觉填充能力等方面，但其视知觉广度、深度及速度无明显变化。对于其感觉统合发育具有重要作用；

（3）对于先白患儿的视觉质量评估仍需寻找更可靠、更客观的方法。

给你个机会，

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