美国医生是如何治疗麻醉危急重症恶性高热的

人生无常，命运多舛

年1月19日美国午夜，中国基层麻醉网 　　16G、18G、20G:2英寸； 　　22G：1英寸； 　　24G：3/4英寸;贮备各4个用于静脉和动脉插管。

3）鼻胃管:18F、14F各一只。

4）Toomey灌流注射器---60毫升x2，用于向鼻胃管灌冷生理盐水;

监测仪：

1）食管或其他中心体温仪;

2）中心静脉插管盒，仅用于危重患者;

3）动脉导管和中心静脉导管传感器.

护士提供物品：

1）大块消毒布罩住伤口;

2）插尿管测尿量;

3）灌流盘和60毫升灌流器;

4）盛冰块的透明大小塑料袋各4个;

5）冰桶;

6）测尿血红蛋白试纸条。

实验室检测用品：

1）注射器（3毫升）：做血气分析x6,iSTAT和TB注射器;

2）查血试管：查CPK，肌原蛋白，血电解质，肝功能，甲状腺功能，PT/PTT，CBC，乳酸，DIC系列;

3）血细菌培养除外细菌毒血症;

4）尿肌原蛋白。尿出现褐色，红色需要马上采取肾保护措施。

3.手术室墙壁和急救车上张贴恶性高热指南挂图和美国MH协会的热线电话。MH热线由义务服务的麻醉医生提供急救时的咨询。号码是：美国境内1---，美国境外英语---。

1．告知外科医生马上停止手术，同时停用气体全麻药和氯琥珀胆碱。如果万一不能停止手术，马上用静脉非诱导药物继续麻醉(静脉诱导剂，阿片类，镇静剂和非去极化肌松剂)。

2．立即呼叫MH急救车，或呼叫。

3．用%氧气以10升/分的高流量过度通气,以排除麻醉气体和降低呼气末二氧化碳浓度。麻醉呼吸管两端分别安装活性黑炭过滤器。必要时,可以更换麻醉机.

4．尽量建立大的静脉输入管,以快速推注丹曲林。开始剂量是2.5mg/kg体重。有时需要不断地重复推注同等剂量，直到病人呼气末二氧化碳分压开始下降、肌肉僵直缓解、和/或心率下降。如果病人出现持续的肌肉收缩和僵直，有时要给到超过10mg/kg的剂量。如果症状仍没有缓解，就要考虑不同的诊断。

5．通过血气分析确定酸中毒的程度。如果BE大于-8，静脉推注碳酸氢钠1-2mEq/kg，纠正代谢性酸中毒。

6．中心体温超过39摄氏度或快速升温时要物理降温。可用冰块，冰毯在体表降温，冰盐水洗胃或灌肠，静脉输注冰生理盐水。体温降到38摄氏度以下时应停止降温，以防发生体温过低。

7．高血钾（K5.9mg/dL或低于此值但有ECG改变）的治疗：

★氯化钙10mg/kg(最高剂量2,mg)或葡萄酸钙30mg/kg(最高剂量3,mg);

★　静脉碳酸氢钠1-2mEq/kg;

★葡萄糖/胰岛素：儿童静脉0.1Unit普通胰岛素/kg和0.5g/kg葡萄糖；成人静脉10Units普通胰岛素和50毫升50%葡萄糖;并每小时测量血糖;

★速尿：0.5-1mg/kgx1（最大剂量20mg);

★顽固高血钾，可考虑沙丁胺醇雾化剂（或其他beta-强化剂），降钾树脂聚苯乙烯磺酸钠，透析。如果病人发生心脏骤停可以用体外循环ECMO;

8．治疗心律失常可以用利多卡因，乙胺碘呋酮静脉快速推注。过去采用普鲁卡因胺2-3mg/kg,现在已从MH急救车上去掉,因慢输注。千万避免和丹曲林同时使用钙离子阻断剂，后者会引起心脏骤停。

9．用输尿管流出量监测尿量，补充血容量维持尿量在1ml/kg/hr.若有肌酸磷酸肌酶(CPK)或血钾升高，推测会有肌原蛋白尿，应在输液中加碳酸氢钠以碱化尿液。

10．根据病人临床严重程度，连续监视心率、中心体温、呼气末二氧化碳、每分钟通气量。监测血气分析、K+、CPK、血肌原蛋白、尿肌原蛋白和凝血指标(这些实验指标须和检验科经常演练和沟通)。病情稳定后送到麻醉复苏室或ICU，至少继续用丹曲林静脉输注24小时。可以采用丹曲林连续点滴或1-2mg/kgq6h.待病情完全控制后可改用口服丹曲林数天。临床上稳定的关键指标包括：

★ETCO2逐步下降或恢复正常。

★心率平稳或下降，不再出现恶性心律失常。

★高热消退

★全身肌肉僵直消除

25%的病人度过开始的危险期后在数小时后会再次发生高热，如果不及时静脉输注丹曲林还有死亡的危险，所以强调术后24小时应该继续使用静脉丹曲林。

美国在80年代曾有两例报道用口服丹曲林悬浮液经鼻胃管抢救MH的案例，年韩国也报道起始用mg,30分钟后追加mg口服丹曲林成功在三小时后逆转MH的个例。由于口服药吸收需要时间，会延误暴发型MH的抢救，美国MH协会不主张在急救时用口服丹曲林。

对疑似MH患者术后应做基因诊断，基因诊断阴性的要进一步取股外侧肌活检作咖啡因-氟烷挛缩试验以确诊MH。确诊MH患者的家属和患有肌肉疾病的患者应是基因检查的重点对象。

恶性高热易感者和疑似者需要手术时应用全静脉麻醉或区域麻醉，腰麻，硬膜外麻醉，可以用二氧化氮，但需要避免其它强效吸入全麻气体和氯琥珀胆碱。麻醉机术前准备要用全新气体管道和二氧化碳吸收器，呼吸环路用纯氧10升/分冲洗10分钟。准备好静脉丹曲林以防MH危象。

恶性高热的基本知识就此告一段落,它让我们了解到只要及时诊断,及时用药,及时全力降温,……恶性高热是可以治疗的。静脉丹曲林就是它的克星!让我们海内外麻醉同行,为在中国建立一个预防治疗恶性高热的急救网,共同努力。

参考文献：

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