內經病机十九条备課笔記一

病机是本講义病能章中的一个部份，並不是病能和病机各是一章。病机十九条，在祖国医学中，也是一个比較中心的內容，历代医家对这十九条經文，都有程度不同的研究和發揮，因此，本章把它安排于一章之首，为了便于进行介紹，必須首先明确以下几点：

(1)对病机字意的解釋．王冰說：“病之机要”。謝利恒認为病机就是“病之机括”。总之用現代的語彙来說，病机是指疾病的主要关鍵問题。

(2)病机的基本精神：

1)把很多不同的証狀，归納于一种病因之下，例如屬火者五条，虽然証狀不一，表現不同，而其病因皆屬于火，这就便于临床掌握重点，只要掌握住治火这一原則，就可以解决一系列的証狀（当然治火的方法很多）如陽明腑实証，譫語腹痛拒按、便秘等証狀虽多，但只要掌握住陽明实火这一病因用承气湯下之，就可解决上述一系列的証狀，这就与本篇以病因归納証狀，有相互关系。

2)利用不同的病因进行分析疑似相同的証狀：例如某些証狀似乎相似，而兩者的病因实則不同，如諸轉反戾（屬热）诸痙項强（屬湿）二者虽都呈現角弓反張，而病因有热与湿的不同，这就是証狀虽同，而病因不同的一个例子。

如上所述，我們可以看出十九条的价值，第一点是將某些临床証狀进行分类，从而把复杂的証狀提出綱領，作为据証求因的概念。第二点是它可以作为临床中辨析某些疑似証狀的方法。

(3)对“諸”和“皆”字的理解：我們首先举例来說明，如何正确理解“諸”和“皆”字，例如“諸風掉眩皆屬于肝”，若按“諸”“皆”兩字的字义講，即凡是肢体振搖及头眩的現象都屬于肝，但事实上肢体振搖及头眩等不尽屬肝，例如伤寒論82条說：“心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地”，这些证狀的原因是由于誤汗而导致陽虛，应以真武湯扶陽利水，若是把真武湯証的头眩身瞤动也看成是屬于肝的掉眩，而用平肝熄風去治疗，这显然是極端的錯誤。所以历代医家有的主張要适当的补充經文，才能比較全面，有的認为所以不能概括全面，是由于經文有所缺簡，其实这都是把“諸”“皆”兩字看成包罗万有。我們認为本篇“諸”“皆”兩字的意义，只能代表至真要大論的范圍，即使广泛一些，也只能包括素問里面有关病机方面的一些論点，並不是举凡关于病机方面的学說都包涵在內，更不能包括后世学說。为什么这样說呢？我們現在已經初步看出內經作者非一人手笔，于此可知一篇文字是不能代表整个內經的，应該綜合全貌才能全面理解。至于自内經以下的医学理論，都是从內經基础上發展起来的，我們如果用發展眼光来看，是应該結合后世医学来充实病机十九条，而不能以病机十九条去包罗后世学說。若是机械于十九条之中来推敲它，不从發展方面看問題，这就無怪后世医家發生怀疑或論爭了。我們在每一条中对“諸”“皆”的解釋，都是从兩方面介紹的，一是介紹本文范圍內的疾病，另一方面是結合后世学說来对比，說明不能包罗一切的意义所存，这样介紹是否恰当，希望討論和指正。

这里附帶說明，为了便于討論，所以把十九条归納成为兩大类，即“六淫”和“上下五臟”兩个部份。

甲、六淫

（一）屬于火的一类

首先要明确一个問題，火和热的性能固然是相似的，但火不完全等于热，热也不完全等于火，例如瀉火药不等于是清热药，清热也不等于是瀉火药，这兩者虽不是一个絕对的界限，但事实上是有一定的区别的。一般說火是指以下几方面而言：

(1)是指部份壯热：一般的壯热不一定是火邪，因为寒邪也能引起發热，若在壯热的时候，同时伴有口渴、舌絳苔糙、神昏譫語的情况則为火邪（当然医学术語，有陽明热盛或热入手足厥陰等專名詞）。

(2)無热而精神失常：例如狂病的言語失常，一般都称痰火。

(3)机能偏胜：虽無發热而自觉心煩易怒、头暈耳鳴、舌絳等，一般称为肝火或虛火。（1～3条仅是不完全的归納，不是絕对的。）

上述1、2、3条中，尤以1、2兩条，与本文論火諸条有关。

诸热瞀瘛，皆屬于火

諸热：唐容川：“諸热指发熱惡热瘟暑等証而言。”

瞀：心中昏悶，即神志矇矓的意思。

瘛：抽掣的意思。

如前所述，火是指部份壯热而言，所以在發热、惡热、瘟暑等热性病的壯热过程中，火邪伤人神志則神志不清，如張景岳說：“热邪伤神則瞀。”同时热性病常伴有抽搐痙攣，所以張景岳又說：“亢陽伤血則瘛”。

我們認为諸热二字可以作壯热看，这才与后面的火字符合，但必須說明，某些壯热可以代表火邪，但不能把所有的壯热都称为火。

在临床中，發热神昏抽掣的患者，屬火邪的居多，例如金鑑兒科火郁生風的急惊風，就是諸热瞀瘛屬于火的一类，但是無热而單純發現瞀或抽掣的現象不一定都是火邪使然。例如：

中臟（中風证的中臟）→無热而瞀（五绝）→虚寒

慢脾風→無热而瘛、肢厥、便溏→脾虚寒

诸躁狂越，皆屬于火

躁：躁动不安的意思。

狂：狂妄。

越：登高而歌，棄衣而走。

刘河間說：“热盛于外則肢体躁扰，热盛于內则神志躁动”。总之这是火邪亢胜的关系。景岳全書狂症鬥說：“狂病多因于火……当以治火为先。”清吳鞠通医案，对狂症多用直折苦降法，如黄連、山梔、蘆薈等。

形成屬火的煩躁狂越，可能有兩种病因：（一）热势由輕轉重形成煩躁不安，所謂邪郁化火。（二）五志郁結，煽动痰火，可以發現無热而躁狂的証狀。

但必須指出，躁証有些是陰躁，例如：“欲坐井中，但欲飲水，不得入口。”此証在人体陰陽机轉来說是陰盛格陽，在証候判断上是真寒假热，这就不屬于火。

诸禁鼓慄，如丧神守，皆屬于火

禁：口噤，即牙关紧閉的意思。

鼓慄：鼓是鼓頜，慄是身体战抖。

如丧神守：惶恐不安。

例如：某些溫热病火邪內攻的前期，往往有惡寒战慄口噤鼓頷，惶恐不安，繼而神志矇矓，甚或昏迷，这种情况临床是比較常見的，这是由于热邪不从外达，抑郁化火向内傳陷所致，它是屬于火邪的一类。

但是临床所見的口噤和鼓慄，並不是完全屬火。例如：存瘧疾發作时也發現鼓慄，但不是火邪使然；又如伤寒論所說的或已發热或未發热必恶寒，这是寒邪所伤，而非火邪。

诸逆冲上，皆属于火

逆：凡是机能本来向下，因病而反向上叫逆，如肝气逆横之类。

冲上：突然向前进行叫冲，冲上是突然向上之意，如嘔吐、呃忒之类。

这些証狀的产生是火邪迫逆冲上的关系，我們应該明确，冲逆現象固然屬火，但不是所有的冲逆都屬于火，例如：呃忒而伴有便秘，口唇干燥的現象，可用承气湯下之，这是因火冲逆；若因久病胃盧的呃忒，伴有脉沉息微、呃声低弱，多用理中以溫之，这是屬虚寒的呃忒，則非火邪所致。

再如嘔吐同样也有寒热的不同，陈修园說：“陽証的嘔吐，多是形色俱厉。”（这也說明冲上的冲字，用的非常簡練）一般多主以苦寒降火之味：但因寒而嘔吐者，須用吳茱萸湯的辛溫通陽，这就不屬于火。

诸病胕腫，疼酸惊駭，皆属于火

胕：医經精义：“胕同跗，即足背。”

張氏类經胕作浮腫解，按临床所見来推测，这一胕字不能作浮腫解釋，应作跗解，其原因有二：（一）由火邪所引起的全身浮腫，临床确实少見；（二）全身浮腫和疼酸惊駭很少同时出現，所以胕不能作浮腫解，若按跗来解釋比較妥切，例如足部的某些無名紅腫热疼的疾病，事实在临床上也多以清火涼血为主。考外科腎遊風的記載：“紅腫如云片，遊走不定，疼如火烘，由火邪内蘊，外受風邪所致。”（当然我們不是說腎遊風就是胕腫疼酸惊駭，但是按照文献記载，和我們临床所見，以及發病部位又相近似，所以說与此条經文相似）总之我們仍認为这是一些湿毒流火一类的疾病。

我們在临床上見到有些踝跗部紅腫灼热的患者，由于严重的疼痛，所以將体位固定于一定的姿势，因此可能發生酸痛的苦楚，甚至从夢中因疼痛而惊醒，所以說，疼酸惊駭，此类疾病古人多用苦寒瀉火的药品。

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本文节选于《中医杂志》年第6期《內經病机十九条备課笔記》

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