眼科学斜视

一、概述

正位视(orthophoria)：向前方注视时眼外肌保持平衡，破坏融合后两眼均无偏斜的倾向。临床少见，多数人都有小角度的隐斜。

斜视(strabismus)：指任何一眼视轴偏离的临床现象，可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。

二、斜视检查法

（一）一般检查

1、询问病史

2、视力与屈光检查

（二）专科检查

*双眼视觉

定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上，主要是黄斑部神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有立体感知觉的过程，又称双眼单视功能。

临床分级：

１.同时视（两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合）

２.融合（在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉水平形成一个完整印象的能力。感觉融合、运动融合）

３.立体视（双眼有一定的视差，在上述二级的基础上形成的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分）

必须条件：双眼视力相近或相等；具有双眼同时注视同一目标的能力；眼外肌的协同作用；正常的视网膜对应—两眼视网膜具有相同视觉方向的点或区域；完善的融合功能—同时视、融合、立体视

斜视后的双眼视觉异常：复视、视混淆

斜视后病理、生理改变：抑制、弱视、中心旁注视、异常视网膜对应

三、斜视各论

（一）内斜视

1、先天性内斜视

出生后6个月内发病，一般不合并明显的屈光异常

单眼性斜视者可合并弱视，斜视度数较大。

可合并下斜肌亢进、DVD、眼球震颤等

有单眼弱视者需先治疗弱视至双眼视力平衡

手术治疗斜视，时机为24月龄

保留10△微小斜视，以利于建立周边融合和粗立体视觉

2、共同性内斜视

（1）调节性内斜视

a.屈光性调节性内斜视

平均发病年龄2.5岁

中度或高度远视性屈光不正

睫状肌麻痹肌散瞳或全屈光处方戴镜可矫正眼位

有弱视者先治疗弱视，不应手术矫正眼位

b.部分调节性内斜视

平均发病年龄2.5岁

中度或高度远视性屈光不正

散瞳或戴镜斜视度数减少

有弱视者先治疗弱视，戴镜3-6个月后眼镜不能矫正的斜视手术矫正

c.高AC/A型调节性内斜视

斜视度看近大于看远≥15△，看远可正位

戴双光镜：全屈光矫正下加+1.5~3D球镜

缩瞳剂：不宜长期用

内直肌后退术，内直肌后固定术

d.混合性调节性内斜视

屈光性调节性内斜视与高AC/A型内斜视合并存在

有远视性屈光不正

戴镜后斜视度减少，看远明显，看近仍有较大度数内斜视，看近大于看远≥15△

（2）非调节性内斜视

没有明显调节因素，单眼斜视可合并弱视，斜视角较先天内斜视小，有弱视者先治疗弱视，双眼视力平衡后及时手术矫正眼位

（二）外斜视

1、间歇性外斜视

强光下喜闭一只眼

眼斜的频率随年龄增大逐渐增加

因受融合控制斜视度数变化大，疾病、疲劳及破坏融合时斜视度充分暴露

手术治疗为主，时机应在双眼视功能受损前

集合训练可能暂时有效，但不能矫正眼位

2、恒定性外斜视

可出生后即出现或由间歇性外斜视进展而来

多双眼交替偏斜，如单眼斜视，可合并弱视

手术治疗

（三）AV型斜视

V型外斜视，上方斜视角大于下方；A型外斜视，下方斜视角大于上方

V型内斜视，上方斜视角小于下方；A型内斜视，下方斜视角小于上方

向上25°和向下25°分别测量注视远目标时的斜视角

V型斜视，上、下分别注视时的斜视角相差≥15△

A型斜视，上、下分别注视时的斜视角相差≥10△

眼球运动无明显异常或有斜肌运动异常

手术矫正：无运动异常者，外直肌向开口方向移位，内直肌向尖端方向移位；有斜肌亢进者可行减弱手术

（四）非共同性斜视

特点：眼球运动有限制，斜视角随注视方向而变化；第二斜视角（受累眼注视）大于第一斜视角（健眼注视）；多有代偿头位；后天者及失代偿的先天性麻痹性斜视常有复视

1、先天性麻痹性斜视

神经肌肉麻痹引起。常见于组织炎症、血管性疾病、占位性疾病、先天性异常、外伤等

a.先天性上斜肌不全麻痹

单侧或双侧受累，受累眼上斜视

可有典型代偿头位，面部发育常不对称

歪头试验阳性，受累眼下斜肌功能亢进，内下转落后

手术治疗

b.先天性动眼神经麻痹

受累眼上睑下垂，大多数外斜视

受累眼内转明显受限，内上、外上、外下运动均有不同程度的限制

眼内肌受累时瞳孔散大，对光反射消失或迟钝

手术治疗，但效果欠佳，不能恢复眼球运动

因患者Bell现象消失或不健全，上睑下垂矫正手术应慎重

2、后天性麻痹性斜视

限制因素引起。常见于组织嵌顿、粘连、肌肉变性等

主要为外展神经麻痹、上斜肌麻痹、动眼神经

复视可为后天性麻痹性的斜视的主要临床特征

首先进行病因检查，神经内科、内科、耳鼻喉科检查病灶

有明确病因者对因治疗，神经麻痹者可使用神经营养药物

病情稳定半年后不能恢复的斜视可手术矫正

（五）特殊类型斜视

垂直分离性偏斜(dissociatedverticaldeviation,DVD)

上斜肌肌鞘综合征(Brownsyndrome)

甲状腺相关眼病(thyroidassociatedophthalmopathy,TAO)

先天性脑神经发育异常综合征(congenitalcranialdysinnervationdisorders,CCDDs)

Duane眼球后退综合征(Duaneretractionsyndrome)

先天性眼外肌广泛纤维化综合征(congenitalfibrosisofextraocularmuscles,CFEOM)

继发性固定性斜视

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