大咖课堂李丽红教授谈ldquo给

在上期的大咖课堂中，我们正确认识了电脑验光数据的获得过程及可靠程度，也对儿童验光配镜的方法有了基本了解。那么该如何给出屈光不正儿童合适的配镜处方？在上期的内容中，李丽红教授通过案例讲解的方式对儿童验光配镜处方之“斜视配镜原则”和“儿童远视眼的配镜处方原则”作了详细讲述，大家可通过《大咖课堂

李丽红教授谈“给出屈光不正儿童合适的配镜处方”（上）》进行回顾学习，本期我们将继续为大家分享儿童验光配镜处方原则。

李丽红

昆明视康眼科主任医师、教授，华医纵横中国最具影响力医生，国家儿童青少年视力筛查工作培训专家组专家，国际角膜塑形镜学会亚洲分会（IAOA）会员。历任中国妇幼保健协会儿童眼保健专业专家委员会副主任委员、儿童眼保健专业委员会副主任委员及儿童眼保健专科建设与拓展学组组长、儿童早期发展专业委员会委员；中国医师协会云南眼科医师分会常务委员、昆明市中小学近视眼防控中心专家委员会委员、昆明市妇幼保健院眼科主任、医院眼科主任。

3.3

儿童远视眼戴镜原则

处于视觉发育期的儿童，如果有较高度数的远视，又没有得到及时矫治，将形成弱视。因此，及时配戴矫治眼镜对远视儿童的视觉发育、保护视力、弱视的防治等有重要作用。戴镜应遵循以下原则：

a.及时配戴：要求4岁以前，最迟6岁配戴矫治眼镜，尽可能避免斜弱视的发生。3～5岁是最佳的矫治时期。不会认视力表的孩子，在没有内斜的情况下，按散瞳验光的结果，保留1.50D的调节直接配镜；有内斜的孩子按散瞳验光结果直接配镜。

b.长期坚持：要求坚持戴镜，即使矫正视力及裸眼视力达到正常，也应坚持戴眼镜，尤其是有内斜或曾经有过内斜的儿童。

c.追踪观察，及时换镜：由于儿童生长发育的特点，远视程度有随身体及眼球的发育逐渐降低的趋势，直至成年留下一个相对恒定的度数。因此，对戴眼镜的儿童，要随访观察，每半年到一年验光复查，如果原来的眼镜与现有的屈光状态不相适应，则要重新配镜，防止过矫成“医源性的近视”。

3.4

儿童近视眼的配镜原则

3.4.1配镜原则

儿童期出现的近视眼是发展的且不可逆的，并且幼年期发生的多为病理性近视，戴镜目的以提高视力、减缓近视的发展为主。合并外斜者应该早期戴镜，并且足矫，以加强调节性集合功能，有利于外斜视的恢复。

案例1：

12岁，主诉视疲劳，视力出现下降已达2年。

验光结果：

视力：

OD：0.5

OS：0.6

近视力：1.5

小瞳检影：-0.50DS=1.0

散瞳检影：+0.50DS=1.0

处方：不宜配镜，改善用眼卫生习惯，睡前间断使用弱效睫状肌麻痹剂，定期复查。

案例2：

9岁，发现视力不好已有一年。

验光检查：

视力：

OD：0.3

OS：0.2

间歇性外斜：20△

散瞳检影：

OD：-2.00D=1.2

OS：-2.50D=1.2；

处方：

OD：-2.00D

OS：-2.50D

3.4.2配镜原则分析

目前对于近视的矫正方法始终停留在1.0的最低光度上，这样的处方对儿童是否合适，且是否科学，值得探讨。

3.4.2.1眼球的发育

人出生时，都是远视眼。新生婴儿的眼球前后径只有15mm，随着眼球的发育，前后径不断增长，远视度数也就随之降低，直至正常。但是如果眼球发育提前停止，那么他将终生是远视眼。如果发育过度，眼球的前后径大于24mm，则为近视眼，而且眼球的前后径越长，近视度数就越深。近视的发展实际上是一种眼球的过度发育，由于眼球的前后径不断增长，从而引起近视的不断增加，因此近视的发展与人的青春期发育有着密切的关系。

3.4.2.2关于近视的研究

自从年Young开始用猴子作为试验对象建立近视眼动物模型以来，研究者已经成功建立了多种动物的近视眼模型。采用的诱导方式有眼睑缝合、眼罩遮盖、角膜混浊、透镜诱导和散光角膜等。根据引起的视觉变化，可将其归纳为两大类，即形觉剥夺和光学离焦。

形觉剥夺性近视：多数研究认为视网膜物像的清晰度、对比度下降是形觉剥夺性近视发生的主要原因。

光学离焦性近视：有研究表明，离焦的视网膜图像加速眼球的生长，导致眼轴延长，形成近视；而聚焦的视网膜图像则减慢眼球的生长。实际上离焦的视网膜图像的清晰度和对比度会下降，因此，光学离焦性近视从某种意义上说也是一种形觉剥夺。

3.4.2.3引起近视发生及发展的其他因素

近视的发生和发展的原因是多因素的，除了上面提到的眼球的发育、形觉剥夺和光学离焦以外，还有遗传因素、环境因素、体质因素、营养因素、调节因素等。遗传因素暂且不谈，其他因素可能造成的影响中，环境因素的改变实际上影响到了体质、营养、用眼习惯等。例如，以前人们总是更多在户外活动，并且由于生活条件的限制，饮食质量没有目前好；而现在的孩子因为功课繁重，智能手机、电脑、电视的普及，户外活动越来越少，生活的空间被限制在一个有限的范围内，除了正常的饮食之外，家长往往还要为孩子增加各种各样的营养。由于活动空间的限制，长时间的近距离用眼导致视觉疲劳，户外活动减少使体质下降，营养的超量摄取等综合因素的影响，导致各种各样的过度发育问题。过度的营养可能会使某些促进眼球发育的物质超过标准，加速眼球的发育。而生活在有限的空间中，会改变人的用眼习惯。长时间近距离工作会加重眼睛的负担。另外不同的颜色也会产生不同的影响，如红色会造成调节紧张，而绿色使人调节松弛等。因此导致近视的发生和发展，应该是多个因素共同影响的结果。

综上分析近视的成因后，再分析近视眼配镜应该如何给光度这一问题便有了一定的基础，在传统以1.0的最低光度（双色对比中红色清楚时）配镜，实际上是处于矫正不足的光学离焦状态。按照近视研究中光学离焦性近视的理论，这样会造成近视的快速增长。因此要想使视网膜黄斑中心凹处呈现清晰的影像就必须给予足矫。如果同时考虑到光学离焦的影响和调节的因素，远用给足，近用欠矫，则可以减轻看近时的调节负担，也许会起到更好的效果。

对中度以上的近视儿童，尤其是幼儿，应给予充分的矫正，使视网膜获得清晰的物像刺激，眼球和视功能得到正常发育，才有利于控制度数的快速发展。

3.5

儿童散光眼的配镜原则

儿童眼睛散光较为普遍，4～6岁时散光占45.7%，绝大多数为规则散光，远视散光轴向多为90度。

3.5.1儿童散光眼的特点

a.散光多为规则性复性远视散光。

b.有散光者近视发展相对较快。

c.混合性散光是儿童常见的屈光不正，日后多变为复性近视散光。远近视力多低常，并且初戴眼镜时视力很难矫正。

3.5.2儿童散光眼的矫正

儿童散光不论是正、负镜片，不论内、外斜视，全部给足。即使低度散光也应矫正，这样有可能缓解视力疲劳，或减缓近视的发展。

案例1：

5岁，双眼视力0.5。

检影：

OD：+1.5DS/+3.50DC×90°=0.5

OS：+2.50DS/+1.50DC×90°=0.5

处方：

OD：+3.50DC×90°

OS：+1.00DS/+1.5DC×90°

2月后复查，双眼视力均为0.8。

案例2：

4.5岁

检影：

OD：+4.00DS/+2.00DC×90°=0.6

OS：+4.00DS=0.8

处方：

OD：+2.50DS/+2.00DC×90°

OS：+2.00DS

戴镜后半年复查，右眼视力0.8，左眼视力1.0。

3.5.3混合散光的配镜原则

混合散光是儿童时期常见的屈光不正类型，日后多演变成复性近视散光。显著性散光的儿童调节功能异常，远近视力差且难实现理想矫正。应当让混合散光的患儿常戴镜以保持双眼合用。在弱视治疗期间应该按照散瞳验光的结果给足球镜和柱镜的度数，随着生长发育，散光性质逐渐偏向近视散光为主的时候，正向性质的球镜可以保留生理调节。

案例1：

5岁

检影：

OD：-0.50DS/+4.00DC×90°=0.4

OS：-1.00DS/+4.00DS×90°=0.4

处方：

OD：-0.50DS/+4.00DC×90°=0.4

OS：-1.00DS/+4.00DS×90°=0.4

3月后复查，双眼视力0.6。

案例2：

7岁

检影：

OD：+2.00DS/-5.00DC×90°=0.6

OS：+1.50DS/-4.50DS×90°=0.6

处方:

OD：+2.00DS/-5.00DC×90°=0.6

OS：+1.50DS/-4.00DS×90°=0.6

半年后复查，双眼视力0.8。

3.5.4硬性角膜接触镜（RGP）和角膜塑形镜配戴原则

近年来，国内外学者对RGP和角膜塑形镜在儿童近视眼的矫治方面做了大量研究，一致认为，RGP和角膜塑形镜能够显著减缓近视儿童的眼轴增长，有效减缓近视度数的快速增长。因为两种镜片均为角膜接触镜，角膜塑形镜需要夜间配戴，强调风险控制。《中华人民共和国医药行业标准YY-》C.4.3条规定：

a.角膜塑形镜适配年龄大于8岁，依从性好，能够持之以恒进行复查；

b.合格、安全的材质，良好的镜片配适度有助于确保试戴后安全有效；

c.必须在有资质的医疗机构安全验配。

4.

预后说明

验光配镜的预后说明是小儿眼科医生治疗斜视、弱视的重要步骤，预后说明应包含：

a.初戴眼镜者可能出现的不适应症，特别是屈光调节性内斜视和混合散光患者初戴眼镜的视力问题；

b.弱视训练的方法；

c.对可能发生的屈光度变化做出预测；

d.保护视力、控制近视增加的方法；

e.正确使用眼镜的常识；

f.复查的时间。初诊时必须跟家长做充分的沟通与交流，取得家长的配合，坚持长期的弱视治疗。

文：李丽红

编辑：Cacy

排版：陈东

投稿邮箱：jeremy.bie