爱儿小醉小儿日间手术麻醉挑战

上海儿童医学中心

小爱说：

全面充分的术前评估可以尽可能防止日间手术中意外的发生、避免延期或取消手术。因此，日间手术顺利实施的关键在于术前评估。哮喘，呼吸道感染，早产，先天性综合征，睡眠呼吸暂停，先天性心脏病和肥胖症等是儿科患者评估中的常见问题。同样，术毕后的复苏期也是日间手术的重要阶段。患儿在PACU也可能发生诸如术后谵妄、疼痛，以及恶心呕吐等各种问题。通过分析与不良预后相关的风险因素，并进行有效管理，可以得到最优化的日间手术预后。

引言

上世纪90年代，日间手术蓬勃发展。最近的调查是美国疾病控制中心（CenterforDiseaseControl）在年进行的，结果显示美国有53,,例日间手术，其中3.,例是15岁以下的患者。这些病例平医院式。这些病例大都是腺扁桃体切除术，鼓膜切开术置管术，骨折复位/固定，包皮环切术和内窥镜检查等诊断性操作。大部分病例由没有接受过儿科麻醉培训的社区卫生工作者完成。日间手术中心（Ambulatorysurgerycenters，ASC）由Medicare和MedicaidServices中心定义为专门为不需住院的患者提供手术服务且预计服务时间不超过24小时的任何独立单位。这限制了某些操作，但儿科麻醉实践所涵盖的大部分内容都符合这些规则。强大的ASC可以接受来自耳鼻喉科，骨科，普外科，泌尿科，眼科，整形外科，皮肤科，牙科，胃肠科，甚至神经科，放射科和理疗科的专科病例。

日间手术的成功不仅取决于术前充分的人员和设备准备，认真筛选病人也很重要。是否可行日间手术取决于病例可预见的风险是否可控。可预测的风险不仅自来于常规的手术和麻醉管理，也与病人良好的医疗情况相关。儿科病人常见的可以严重影响手术日程安排的情况有哮喘、呼吸道感染、先天性心脏病、先天性综合征、镰状细胞贫血、早产和恶性高热家族史。

哮喘哮喘是儿童第一大慢性疾病。气道反应性高的病人当然可以耐受麻醉，但是筛选疾病是否处于活动期至关重要。哮喘以气道炎性反应，使得某些因素触发支气管痉挛为特征。常见的诱因为呼吸道感染、运动以及过敏。病史应该体现疾病治疗和控制的基本情况。用药史可以体现出疾病的严重程度。与需要类固醇和白三烯抑制剂维持，并经常使用β受体激动剂的病人相比较、仅根据需要使用沙丁胺醇的病人病情更轻。用药史可能比疾病的严重程度更好地反映出看护者的护理。在出现明显呼吸道疾病的患者中，由呼吸道感染引起哮喘的病史并不少见。当被问及最后一次使用雾化吸入器是什么时候，父母可能会告诉你已经是几个月前了！这些孩子的围术期管理始于手术和气道管理计划的制定。如果患儿将要进行气道手术或者计划气管插管，术前雾化治疗可能有益。术前电话随访确认处于哮喘活动期或者近期因为哮喘发作而取消手术的患儿术前使用3天类固醇治疗直至手术当天可能有益，但是这方面的证据并不充分。此外，计划休“病假”的哮喘患儿可在手术当天采用该治疗方案。如果患儿发病或是自发性喘息，静脉给予一定剂量的类固醇激素要等到给药后几小时后才能起效，对经历短小手术后在复苏阶段的患儿几乎也没有什么作用。为了解哮喘治疗的范围，一项对以色列小儿呼吸科医生的调查显示围术期哮喘治疗的多样性。当患儿的年龄，哮喘严重程度/控制情况不同时，治疗建议也不同，但治疗原则相同。对于未能长期控制的轻度哮喘患儿，大多数人建议可以使用速效β受体激动剂和类固醇吸入剂。接受强化治疗（长期使用β受体激动剂和类固醇吸入）的控制不佳的青少年大都需要口服类固醇治疗。吸入小剂量类固醇的控制良好的患儿可以在术前使用短效的β受体激动剂。大部分人建议吸入小剂量类固醇控制不佳的婴儿使用口服类固醇治疗。研究结果显示，答案的多样性表明有必要建立指南以提供建议。最主要的宗旨是在手术前后加强哮喘治疗。在当天早晨取消手术前，应始终给予病人改善病情的机会。当哮喘病人出现喘息，如果可以通过雾化消除，则可以继续进行手术。如果入院时出现发热、不能缓解的喘息，或是氧饱和度低于95%，则更有可能发生苏醒期间低氧血症，需要更积极的呼吸系统治疗使病情足够稳定后才能出院。这些病人成了转入医疗中心治疗病人中的大多数。哮喘患者也处于机体处于炎症状态。因此，可能出现其他特异性问题，例如对麻醉中常用的肌松药和抗生素等药物过敏。有类固醇激素使用史的哮喘病人可能需要应激激素。很难想象，他们极有可能对IV型激素产生出现过敏反应！呼吸道感染实际的争议是告诉患者在取消手术后多久可以做手术。一项对麻醉医生的调查显示，患者需要等待2-4周，最多4周进行手术。一些研究支持以下事实，支气管在呼吸道疾病后的4-6周仍处于高敏状态，而呼吸道疾病后6周等疾病完全治愈，再进行手术是更好的选择，当然所有这些都假定只有一次疾病，并且病人短时间内不会再次生病。耳鼻喉科患者由于疾病固有的其病理生理特点，使他们具有持续鼻塞和呼吸道疾病的风险。以下是Tait和Malviya提出的对于呼吸道疾病患儿的一项指南。首先需要评估是否急诊手术，或者鼻炎是否由于非感染因素所造成。如果其中一项是肯定的，则进入下一步。症状严重的应推迟手术。有必要对全身麻醉的风险/获益进行评估。需要考虑的因素包括哮喘病史、是否需要气管插管、时间上的压力以及团队管理孩子的经验。如果由于任何原因导致风险评估不佳，则应该考虑将手术延期至病人呼吸系统状态恢复到基线水平以后。评估结果低风险的，说明手术可以安全进行，但是家属（必要时告知病人）需要意识到可能出现呼吸道并发症的风险增加。早产年，儿科医生意识到早产患儿麻醉有风险。早产儿可因术后呼吸暂停死亡。一系列研究帮助定义了哪些患儿会有风险，但研究采用的队列较小，且对呼吸暂停的定义不一致。矫正胎龄（Postconceptualage，PCA）是一个重要的概念，定义为母亲孕周加上婴儿产后周数。较新的替代概念是胎龄（postgestationalage，PGA）或矫正孕龄（postmenstrualage，PMA），孕周从母亲怀孕前最后一次月经的第一天开始计算。PGA和PMA都要比PCA多2周。Liu及其同事将呼吸暂停定义为持续15-20秒，发现其中呼吸暂停年龄最大的患儿为PCA41周。Welborn主导的研究团队在PCA不到45周的婴儿中发现了呼吸暂停，Kruth的团队发现一例PCA55周的婴儿出现呼吸暂停。年，Cote医生整合8个研究，将例早产儿建立队列研究。他确定呼吸暂停的危险因素与孕周、矫正胎龄和贫血（红细胞压积30%）有关。他还发现大多数呼吸暂停发生在麻醉后2小时内，但某些病例可能长达10-12小时里（表1）。幸运的是，几乎没有人认为早产儿适合做日间手术。但是可能会有舌系带过短，多指和眼科检查。PCA至少60周是所有文献所建议的的早产儿接受日间手术的最小年龄。此外，足月儿接受日间手术的谨慎做法是PCA达到45周。对于任何接受日间手术的小婴儿人群，明智的做法是邀请儿科专家参与，并评估整体设施是否合适此群体。先天性心脏病罹患先天性心脏病的儿童可以用和成人一样的方法进行治疗。心衰、全身情况不佳（生长发育落后），紫绀型心脏病，肺高压的先心病患儿的术后死亡率更高。评估既往先心病患儿是否适合进行日间手术颇具挑战。有一个准则即不要试图对单心室患儿进行日间手术的麻醉。这类患者的病理生理情况复杂，不能很好地耐受正压通气，一旦开始失代偿，则需要进入设施完备的高级儿科重症监护病房或由资深儿科心脏病医疗团队才能对其进行复苏。与这类病理生理相关的诊断包括左心发育不良综合征、三尖瓣闭锁或肺动脉瓣闭锁。他们还可能有Norwood、Fontan或半Fontan（Glenn）手术史。圣路易斯华盛顿大学的研究团队试图对接受非心脏手术的心脏病人进行风险分层。他们将患者分为低、中、高风险。研究人员连续观察了例患者，但未发现任何并发症。然而，他们使用的推论可能适用于日间手术。研究者将房间隔缺损（atrialseptaldefects，ASD）和室间隔缺损（ventricularseptaldefects，VSD）修补术后，或者单一、轻度瓣膜疾病列为低风险。将传导异常、任何肺高压、心脏或肺移植，未经手术修补的ASD或VSD，以及单心室生理归为中等风险。高风险包括复杂的未经手术修补的缺损、严重瓣膜疾病，纽约心脏协会III级或IV级，以及心衰患者。尽管没有说明，但合乎逻辑的结论可能是，低风险患者能够很好耐受日间手术，而高风险患者应该在随时能够获得心脏治疗资源的环境中手术。中等风险的患者往往属于相似的类别，但可能值得对合并症、年龄和当前疾病进行评估，以了解其是否合适日间手术。麻醉和外科团队合作的舒适度也是手术成功的关键因素。自年以来，预防性使用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎的规则已经简化。要求仅用于未手术修复的紫绀型病变、使用人工材料或装置手术完全修复的先天性心脏缺损（congenitalheartdefects，CHD）患者术后6个月之内，手术修复后CHD患者的残余缺损位于或邻近人工补片或装置（抑制内皮化），或者既往心内膜炎病史患者。肥胖同成人一样，儿童肥胖率也在升高。尽管绝对体重和体重指数已经纳入成人日间手术的排除标准，但建立儿科管理规范的前景不容乐观。肥胖儿童不会像或kg的成年人那样有压坏家具的风险，或者无法通过房门。然而，一个40kg的幼儿存在需要评估的问题。年幼的肥胖儿童通常比同龄儿童更高，这可能由于胰岛素作为生长因子起作用。所以，病态肥胖的3岁儿童看起来像7或8岁儿童，但是心理上需要像对待3岁的儿童。身高更高也缓解了体重超重带来的一些问题，比如定位、气道管理和药物剂量。利用密西根质量数据库进行了一项研究，以评估儿童肥胖相关问题。肥胖患儿中的2型糖尿病、哮喘和高血压明显多于对照的同龄较瘦人群。他们也可能更需要双手托面罩通气，并且需要1次以上的直接喉镜插管。然而，两组均未见心脏骤停。在复苏室里，肥胖患儿更易发生气道梗阻，复苏室驻留时间更长，并且需要2种以上止吐药物。幸运的是，即使存在这些问题，也并未导致更多的非计划住院需求。在日间手术领域，风险并不一定意味着这些患者不合适。与所有日间手术病例一样，需要全面的术前评估。肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）密切相关。因此，所有肥胖患者都应该进行OSA筛查，以及哮喘、糖尿病和高血压等合并症的筛查。OSA加上基于阿片类药物的镇痛计划和/或气道手术尤其令人