北京大学人民医院吴夕光学矫正在儿童斜

在上一篇文章当中，吴夕老师结合儿童屈光参差性弱视、成人屈光参差伴有斜视、屈光调节性内斜视等病例，给我们介绍了光学矫正在儿童斜视弱视的应用。这一篇主要针对部分调节性内斜视、屈光不正伴有垂直性斜视等的详细案例，给大家详细剖析光学矫正在其中发挥的作用及应用。下面是吴老师演讲的主要内容。

部分调节性内斜视

　　这个病人就是我所说的部分调节性内斜，这个病人当初来的时候妈妈非常焦虑。孩子查体的时候发现有远视，于是戴了眼镜，大夫就说你是弱视，又远视又散光又要戴眼镜，结果在戴眼镜进行遮盖治疗的时候，发生了内斜视。发生内斜视之后，镜片就经常换，还是斜，大夫就告诉她，你家孩子要做手术了，这下他就接受不了。我们原本就只是远视散光弱视，怎么治疗着治疗着就变成斜视了？还要做手术？于是就到我们这儿来，看看之前大夫是不是弄错了。

　　后来我们就给他查，查了之后发现，看远看近还是戴眼镜不戴眼镜，确实有内斜视，戴上眼镜只能改善，不能完全消失。家长说怎么办呢？那么多眼镜，也不知道哪个是准的？于是我们决定从头来，用阿托品给孩子散瞳。家长表示没问题，把问题搞清楚了就行了。结果一散瞳，你看右眼和左眼都是中高度的远视，可是视力已经基本上恢复了，弱视的程度不是很重，大瞳孔下有个小度数的内斜，眼底什么都看了。一般情况下，如果孩子比较配合的，你抓紧时间把眼底什么都看看。散瞳后我们就给他戴足镜。初次到我这里就诊是7月份，11月份来复诊的时候，检查发现，不戴眼镜裸眼有60-70，戴眼镜有30-40，看远更大一些。说明这小孩是部分调节性内斜。所以要和家长说，原本的大夫没错，孩子弱视已经快好了，你现在的问题在治疗中，遮盖有造成斜视的风险。因为遮盖会打破融合，你弱视没治好的时候，斜视本来是要发病的，只是你遮盖将它提前了。所以就要告知家长，这小孩就是高度远视，两眼还不太平衡，斜视。有些孩子就是单纯的远视，他的储备够，外展功能好，他不会发病，但是因为弱视治疗需要遮盖，顾了这头没顾那头。所以说，这个小孩查了好几次，终于又要戴眼镜，又要做手术。

　　你们看左眼屈光度蛮高的，弱视又还没有治好，但是基本条件是够的，戴上眼镜仍然有小度数问题，而且看远厉害；术后第二天，看照片似乎还有点内斜视，在手术前一定要跟家长交代清楚，这小孩单眼皮有点小内眦赘皮。做完以后戴镜，眼位是正的，不戴眼镜肯定有点欠矫，因为他裸眼的斜视角更大。

　　所以在不断的调整眼镜，既要视力好，还要顾及到眼位，减的度数是很保守的，最多不超过度，如果在治疗中又发现，眼睛又斜了，那你的屈光度又得回来，这个小孩得一直观察。这个小孩今年又来了，复查结果显示效果非常好，家长说我的心病已经没有了，吴大夫非常感谢你。其实我们说这就是一个治疗的过程，只是大夫没有交代清楚，让家长误认为是治疗过程中给治坏了。

高AC/A内斜视

　　刚才讲的是部分调节性内斜视，还有一种是高AC/A的内斜视。我们在治疗过程中前面的程序都是一样的，阿托品散瞳和戴足镜。后来发现有些孩子，一看近，眼睛就斜了，看远就非常好。照相就很正常，出门啥事都没有，但一回到家眼睛就斜视，特别是看小东西的时候，你就要注意AC比值，过度的集合产生过度的调节辐辏，他们之间的关系是异常联动的，与潜在的屈光状态无关。这种时候，我们说看近与看远内斜差别大于10个棱镜度，就需要考虑做手术，戴了眼镜也不管用。

　　刚开始的时候，大龄的小孩可以佩戴双光镜试一下，上半部是散瞳的结果，下半部则需要加度数，这样可以消除看近的内斜视，再看他的恢复情况怎么样。但是如果他的AC/A比值一直很高，斜视频率也很高的话，就需要考虑手术治疗。

近视性屈光不正与外斜视

　　之前讲的都是内斜方面，现在来讲一下外斜方面的。如果病人看近的时候集合不够，眼睛看近斜视，我们就戴负镜片。有人就会说，小孩戴负镜片会不会离焦，会不会让他产生真正的近视？我们的李宁东教授进行了3年的观察，小孩戴负镜片控制外斜，没有产生近视。负镜片的主要出发点是刺激调节性的集合，戴了之后让他能够在看近的时候控制眼位。但是有局限性，我不太喜欢这种，确实厉害了就做手术，别折腾了。

　　一般远视在保障视力情况下低矫配镜，实际上就是说，戴了远视镜又是外斜，可能外斜度数会增加，他的调节集合功能会下降。而近视的话带足镜，可以让他有点眼位，一般超过度影响就比较大了。

屈光不正伴有垂直性斜视

　　对于垂直性的斜视，我们认为屈光度的影响不是很大。

　　另外一种情况就是做过手术的人，或者是将要做手术的人，他的屈光度也要参考。比如说现在近视的小孩特别多，孩子外斜了，戴镜好一点，但是度数还是有手术的指征。这个时候你就要看年龄，如果他快要到10岁左右生长高峰期的时候，手术如果你给他做得很欠，有可能会复发。举个例子他已经有小度数的近视了，如果你这时候没有参考他的屈光度数，手术你做得很正有点小内，假设他将来近视度数发展很快，慢慢就容易过矫，所以对于设计手术量他是有参考价值的。像这种的话就不宜过矫，有近视又有外斜的，不要做得太狠了，因为即使他戴眼镜他度数也会发展的，要动态的看他将来的可能性。所以近视眼发展快的小孩又有外斜的，这种手术的设计是有难度的。我们发现做得很正很正的，戴上眼镜就变成内斜了。

　　那么手术后呢有些外斜过矫了，这个里面也有技巧。我们一般这样，手术前小孩都要散瞳的，散瞳之后我们看小孩有度的远视，视力很好，在外斜状态下他是不用戴眼镜的。但是我们告知家长，现在做外斜手术，如果术后有些内斜，自动回不来，可能我们会给你戴上度的正球来矫正。最近我们发现，年龄比较小的3岁的小孩，之前外斜手术的年龄界定是4岁以后的小孩才可以做，现在只要小孩融合功能控制不好，眼位经常频率高的话是可以做。但是我们发现有小远视的小孩，做完以后内斜自行回来得少，为什么？因为小孩看手机太多，看近的东西太多，然后我们把他的生理性远视立刻给他加上，立刻就好了，然后过渡半年就没事了。所以可能跟屈光还是有点关系，你过矫的时候就有相应的方案。但是你告诉家长，家长一般都会接受的。一般来说6周以后如果他还没有正位，那么他可能就需要面临二次手术，就是过矫继发性内斜了。有的带三棱镜能够改善症状，但是治标不治本。三棱镜的矫正又是另外一个话题，也属于光学矫正。

婴幼儿屈光矫正临床指南

　　最后就是两个，一个是对于3岁以内的婴幼儿在眼科临床指南里面，双眼情况与单眼情况是有区别的，它是作为参考的一个专家共识，而不是作为最后的结论。我们体会最好的是远视合并内斜视，你看3岁左右只要用阿托品散瞳，双眼在度以上的远视状态，马上给他配上矫正眼镜并观察他眼位情况。但是他没有斜视的时候，他的起点是很高的，散光也是度是起点。

　　那么单眼，对于斜视和屈光参差矫正的阈值相对低一点，就是你一个眼睛不好，那么你配眼镜的时候这个可以是个参考。

　　你在配镜的时候，对于婴幼儿小孩你要考虑的因素，一个是双眼单眼的问题，还有就是屈光不正的严重程度，条栅的评估以及眼位正位、眼底检查、眼生物测量的对称性。

　　有个孩子，他第一次散瞳，两眼的差别比较大，一只眼睛度，一只眼睛度，后来我们给他退除内斜，但是我们那时候没有做Master测量眼轴，因为孩子太小了，两岁半。半年以后妈妈说，这眼睛不行还是斜，我说那就重新散瞳。一散瞳，两眼都是度，药可能没点好，家长也说怎么度数变高了。这时候我们需要做Master测量眼轴和角膜曲率，角膜曲率的条件是一样的，结果发现角膜也是一模一样的，要是我们第一次能够测量，我们就会考虑这个药物可能一只眼睛点得好，一只眼睛没点好。戴上眼镜之后眼位又正了，幸好家长能够理解我们，就说这个药物第一次没点好，第二次是不是就会有经验一些。我们还做了生物测量，一分钟就出来了，所以有参考价值，特别是对于有疑问的诊断，还是很有作用的。

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