赵堪兴斜视对双眼视功能的影响上

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.05.10

前言

在金陵斜视与儿童眼病儿童眼保健高峰论坛暨第十届斜视、弱视及儿童眼病研讨班，医院的赵堪兴教授为我们带来了《斜视对双眼视功能的影响》的主题演讲，下面是赵堪兴教授演讲的主要内容。

赵堪兴

医学博士，主任医师，教授，博士生导师

中华医学会眼科学分会第七、八届副主任委员，第九届候任主任委员，第十届主任委员

天津医学会常委、天津市眼科学会主任委员

亚太斜视与小儿眼科学会副主席

亚太眼科学会(APAO)理事会理事

世界眼科联盟（ICO）理事会理事、中国代表

国际小儿眼科与斜视联合会（IPOSC)理事及顾问委员会委员

小儿眼科的同道们，还有卞教授以及管教授，大家上午好！非常高兴，有点小激动，刘虎奋斗十载，把我们江苏的小儿眼科、小儿眼病、儿童眼保健有机的结合在一起，队伍越来越壮大，会办得越来越好，现在大家都说是品牌会。刚才还听管教授说这个会的规模还超过省的眼科年会了，不知道是真是假。不过，刚刚大合照的规模人数，确实是很多年没有见到过。说明了大家喜欢这个专业，说明了刘虎在这里的领军地位是大家公认的，一呼百应，这就对了。刘虎是我们学组的副组长，各个学组的成员都在自己所在的省市地区，积极发挥作用，刘虎做出了表率。所以我也为有这样一个优秀的学生感到骄傲，感到自豪，祝贺！

原来我写的题目太大——斜视弱视的新进展，其实今年应该讲新进展，因为大家都知道，前不久在美国召开了全美小儿眼科年会以及第十三届全球的斜视学会，应该有很多新的东西，遗憾的是本人并没有参加，医院的韦严过去了，到9月份10月份的时候，让他在大会上给大家汇报一下最新进展。

我选这个题目，我觉得还是有道理的，因为今天3个队伍的人都齐聚在这了，既有专业很强的斜视医生，也有做小儿眼病相关的，更有很大一部分是做视光的。现在视光的队伍在不断的扩大自己的工作领域，把双眼视都弄进去了，弄得合不合适？咱们先不评价，但是关心视功能是对的，如果你单纯重视视力，没有建立起这个概念，不懂得双眼视，在小儿眼科，在视光领域的地位，肯定是发展不好的。当然，要想做好，还要深入学习双眼视的理论，是非常经典，是需要动脑筋的，是需要大量的临床实践不断的学习才能够把你的认识提高起来。希望今天选的这个题目，大家回去，考虑到双眼视的时候，想想今天的课，对于你还是有用处的。我的题目是：斜视对双眼视功能的影响。关于双眼视，美国视光大夫没有临床的机会，所以他们现在做的是非斜视的双眼视。我觉得双眼视和眼位没有关系的话哪来的双眼视？没有和眼位没关系的双眼视。

01

一些问题

下面提出几个问题，大家都思考一下。你如果想创造或重新建立双眼视，或者巩固双眼视，需要哪些条件？有了斜视之后，对双眼视功能到底产生哪些影响？不同的斜视，影响是一样的？还是不一样的？不同类型斜视对双眼视影响的区别？为什么会有区别？不同时间发生的斜视对双眼视发生的影响有没有区别？为什么有些可以提前？有些可以推迟？是有理由的，是有依据的。还有就是怎么判断坐在你面前的斜视病人，他未来双眼视的趋势？他的预后，你和他沟通的时候，怎么恰到好处的鼓励他？不是乱鼓励，乱鼓励的话，病人跟你一块积极的治疗，结果治了两年不行，五年不行，人家对你就没信心了，你的信誉就下降了。所以要实事求是。

02

形成双眼视的条件

知觉的

（1）两眼视觉正常或近似。就是你视力得正常，才有双眼视。或者孩子小，他的视觉水平还不如成人水平，两眼视力一样，他就有双眼视，两眼视力不一样，双眼视力就会受到显著的影响。同时，两眼所见物象的形状、大小、明暗、颜色甚至细节等需一致或近似，这样才能产生双眼视。我们在座有很多其他领域的专家，做白内障做得很漂亮，一只眼做白内障，另一只眼是自己的晶体，那么病人双眼视是不好的，是不舒服的。人工晶体与自己老化的晶体眼，看到的物象、形状可能还行，但是明暗、颜色、大小都有区别。为什么出了一款黄色的晶体？就是为了减少两眼的差别。所以第一步很重要，如果来的病人两眼视力不一样，你就可以开始治疗弱视；如果物象大小不一样，那你就想办法通过光学手段让它变得一样。

（2）单眼黄斑部能恒定地注视同一目标（单眼注视力要好）。

（3）双眼要有同时知觉。同视机有三级功能，第一级就是双眼同时视，两眼要保证同时看。如果右眼正常，左眼斜的，左眼抑制，左眼正常右眼抑制，这是没有双眼视的。

（4）双眼黄斑部具有共同的视觉方向（NRC）。两只眼，以黄斑中心凹为经典的解剖位置，除了中心视力是由中心凹完成以外，中心凹还有另外一个功能就是定位功能。两眼的视觉方向必须一致，换一个解释就是正常视网膜对应，这是双眼视的基础。如果两眼的视觉方向不一样，一只眼往这边看，另一只眼往另外一边看，是没有双眼视的。

（5）融合力。没有融合力也不行，会有显著的视疲劳症状。

所以，把这几条再简化，第一就是要把控视力这一关。第二有正常视网膜对应。第三有融合力。你具备这三个条件，双眼视就有了。

运动的

为双眼注视力，保持二眼的位置与各诊断眼位均能协调一致。（包括在双眼同向运动与异向运动状态下）。

中枢的

双眼视野重叠部分必须够大。

03

斜视对双眼视的影响

下面，我们看看斜视对双眼视的影响来源于什么？当一个人右眼变成内斜的时候，它会产生复视，下图右侧就是复视，也会产生混淆视。复视是怎么回事？我们再来回忆一下。外界相同的物体，落在两眼视网膜非对应点，就是复视。你别看它概念简单，我们本科教材有一期就出现了错误，两个写反了。所以必须要时时讲，才是理解充分。复视是一个物体落在两眼视网膜非对应点上。在复视的时候，中心凹看到这个物体，中心凹会看到视野里另外一个物体，不同的物体就会落在斜视眼的中心凹上。大家刚刚都复习了两眼双眼视的第一个条件就是，物象、形状、颜色、大小都一样。那么两个不同的像能融合吗？不能融合。所以视觉混淆是不能融合的，因此它就打架。医学上，在双眼视的生理上，叫双眼视网膜竞争。两眼竞争，总有一眼到最后是失败的，失败的就变成弱视。所以弱视是要抑制混淆视产生的，混淆视对人的破坏是很大的。斜视为什么会对双眼视产生影响？是因为有复视以及混淆视。

抑制

一会儿左眼注视，看到是房子，一会儿右眼注视，看到是树。两眼交替出现，是以两眼同时用为前提。比如说左眼用的时候，右眼没看，右眼用的时候，左眼没看。大家都有这个经历，你学生物用显微镜做实验，或者给人家看眼底，用单目的那种裂隙镜，你两眼都是睁着，但是没有复视，这就是抑制。交替抑制是不形成弱视的。

弱视

可是一只眼的抑制深了，在非对应点上，在抑制区，复视就没有了，时间久，在它中心凹绝对会有个抑制，克服刚刚讲的混淆。而且你们有没有注意到，中心凹的抑制比非对应点的抑制颜色还要重。为什么？刚刚说了，混淆对它的影响太大。中心凹抑制以后，就会出现弱视。时间久了，这两个抑制还会连成一片，连成一片之后，复视没有了，混淆也没有了，但是你应该知道，中心凹这个位置抑制是产生弱视的基础。

偏心注视

弱视到一定严重程度的时候，中心凹不仅视锐度下降了，投射的能力也下降了，中心凹注视的能力丧失，就会变成偏中心注视。中心凹抑制之后，中心视力是没有的，视力是下降的。但是在轻中度的时候，它还能用中心凹进行投射，中心凹注视还保存着。但是严重之后，就会用抑制区的边缘，没有抑制的部位去做投射，这时就变成偏中心注视了。所以，偏中心注视，是弱视严重的表现，是丧失投射区产生的结果。但不是所有的弱视都有偏中心注视。早期筛查最大的功效，就是没有那么多重度弱视的产生，就不会有那么多偏中心注视。弱视治疗稍微干预就可以治好了。早期治疗是今后主要的出路。

异常视网膜对应

异常视网膜对应就是两眼不能同时中心凹对中心凹，维持两眼之间的联系。好眼的中心凹与坏眼的非中心凹，重新建立联系。当然这个过程很复杂，在这么短的时间内讲不清。你可以换一种理解，如果这个抑制区不抑制了，用这个地方当新黄斑，双眼一块看，理论上是可以的，这就是建立异常对应。因为异常对应不会产生抑制，主要是这个位置产生投射和对侧中心凹一致起来。前面有讲，投射方向的一致就正常对应，那么这个异常对应变成点对点，这个异常对应点和中心凹完全一致的时候，这个人眼内有复视。但是这种情况的人很少，哪种人？微小斜视。哪种微小斜视？微内斜视。微内斜可以建立这种和谐的异常视网膜对应。为什么先天性婴幼儿内斜让你尽早做手术？早做就是为了让中心凹与对侧中心凹联系起来，让它接近正常对应。如果做得好就中心融合，如果欠一点就周边融合。内斜对于双眼视的破坏还是很厉害的，发生早的，我们让他早做手术，发生晚，赶紧用光学的手段，让他两眼恢复视轴平行。所以诸位在座无论你的岗位如何，不要分开训练，分开训练是不能实现的，集合训练还是可以的。分开训练把内斜训练成正位，这是在国际上没有人认可的。

所以总结一下，当一只眼产生斜视以后，会有复视和混淆视。为了克服复视和混淆视，会产生下图四种情况。可以抑制，但是交替抑制的结果不是弱视。单眼抑制会产生弱视。抑制深了以后，会产生偏心注视。还有就是异常视网膜对应，内斜容易这样，间歇性外斜则很少走这条途径，单眼抑制就够用了。所以，你们在做研究的时候，有些人对这个不是很理解，实验对象中既有内斜又有外斜，这样是不对的。你纳入条件是错误的，内斜和外斜是不可以放在一起的，外斜视很多人原本就有视功能，不是你治出来的。我们给外国专家汇报病例，一个30岁的成年患者是为了美容做手术，然后那个Hess教授说，不，任何时候都不要讲成人的外斜手术是为了美容、外观，他永远都有机会恢复双眼视。为什么？因为外斜视的患者大多数小的时候不外斜，双眼视已经发育，到以后发展成恒定性外斜视再做手术，依然有恢复双眼视的可能，与你的训练不训练没有关系。眼位矫正之后就会脱抑制，脱抑制之后就会有双眼视。但是内斜视就不适合。

未完待续......

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